APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS PAROTIDIENNES

L’IRM est actuellement l’examen d’imagerie le plus performant, le plus reproductible et le plus valide
dans la stratégie d´investigation préopératoire des tumeurs parotidiennes. Elle fournit une étude précise
des caractéristiques de la tumeur et de l´environnement péri-tumoral. Elle est hautement performante
dans l´appréciation du caractère bénin ou malin et dans le typage histologique des tumeurs bénignes
surtout après l´avènement des nouvelles séquences dynamiques (de diffusion et de perfusion). Toutefois, seule l’analyse histologique permet de confirmer avec certitude le diagnostic de nature de la lésion,
celle-ci est possible en pré chirurgical grâce à la biopsie échoguidée.
Mots-clés : Parotide. Tumeur. IRM. Perfusion. Nerf facial

INTRODUCTION 

Les tumeurs des glandes salivaires intéressent dans 80% des cas la glande parotide, elles sont bénignes dans 80% des cas, avec en chef de file l’adénome pléomorphe. Les tumeurs malignes ont souvent une présentation clinique non suspecte, les signes sémiologiques faisant suspecter la malignité n’étant présents que dans 10 à 40% des cas, une bonne exploration pré opératoire radiologique et cytologique voire histologique s’impose.
L’IRM et la cytoponction échoguidée sont donc devenues des outils incontournables dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes.

QUAND DEMANDER UNE IRM PAROTIDIENNE ?

Une imagerie doit être réalisée devant toute tuméfaction parotidienne, quel que soit le contexte. L’échographie couplée au Doppler est l’examen de première intention. Bien que peu sensible dans les lésions profondes, elle permet quand la lésion est superficielle de différencier une tuméfaction glandulaire isolée, une lésion kystique simple, une dilatation canalaire isolée ou sur lithiase (lésions ne nécessitant pas d’imagerie en coupes) d’une lésion solide ou solido-kystique C’est donc dans ces deux dernières situations que l’IRM est indiquée. Elle permettra de confirmer la localisation intra parotidienne de la lésion, sa situation superficielle ou profonde, d’évoquer son caractère bénin ou malin, enfin, d’établir sesrapports avec le nerf facial.
L’IRM doit être demandée avant cytoponction ou tout geste invasif : ces gestes risquent d’engendrer des modifications tels qu’un saignement, de
l’œdème ou de la nécrose, qui vont impacter sur le signal de la lésion, faisant orienter le radiologue vers d’autres diagnostics.                                            Si une ponction a tout de même été réalisée avant IRM, un intervalle d’au moins un mois entre les deux examens est nécessaire pour limiter les erreurs diagnostiques[5].
La TDM quant à elle n’a pas sa place dans l’exploration des tumeurs parotidiennes. En effet, sa faible résolution en contraste ne permet ni la caractérisation lésionnelle ni la détermination de sa position exacte. Elle peut être utilisée en complément pour confirmer ou infirmer une atteinte
osseuse dans les tumeurs agressives[2].

PERFORMANCES DE L’IRM DANSL’APPROCHE HISTOLOGIQUE DES TUMEURS PAROTIDIENNES
L’IRM offre une sensibilité de 92,8% et une spécificité de 97,2% dans le diagnostic des tumeurs parotidiennes, et ce grâce aux nouvelles avancées technologiques qui se sont ajoutées aux séquences morphologiques classiques.
A. Critères techniques
Un protocole IRM de base doit comporter des séquences morphologiques et fonctionnelles :
Les séquences classiquesmorphologiques sont représentées par la séquence axiale SE T1 en coupes fines 3mm, séquences axiale et coronale SE T2 coupes fines sans saturation de la graisse et laséquence ganglionnaire cervicale, allant de la base du crâne jusqu’au cou en SE T2 Fat Sat.
Les séquences fonctionnelles sontau nombre de deux, uneséquence axiale diffusion jusqu’à b1000 avec cartographie ADC et une séquence de perfusion qui est une séquences dynamique réalisée après injection de Gadolinium en pondération T1, permettant de suivre au fil du temps le rehaussement tumoral.
Les séquences conventionnelles après injection de Gadolinium ne sont d’aucun intérêt.
B. Approche morphologique Elle constitue le premier temps de l’analyse de l’IRM, elle a pour but de déterminer la taille et la localisation anatomique précise de la tumeur, mais surtout, son caractère limité, irrégulier ou infiltrant.
Sont en faveur de la bénignité de la lésion,le caractère bien limité, la présence d’hypersignaux intra tumoraux en pondération T1 spontanée, un hypersignal T2 franchomogène intra tumoral très intense pseudo-liquidien, l’absence d’adénopathie associée, un caractère régulier avec des limites
nettes. À l’inverse, les signes en faveur d’une tumeur agressive sont des contours irréguliers,
l’infiltration de la graisse périlésionnelle, un hyposignal tumoral T2 franc ainsi que la présence d’adénopathies satellites (figure 1)
Cependant, certaines lésions restent indéterminées sur les seuls critères morphologiques tel que le carcinome adénoïde kystique qui peut être en
hypersignal T2 et être donc difficilement différencié d´un adénome pléomorphe ou être le siège d´une nécrose hémorragique à l´origine d´hypersignaux
T1, mimant ainsi une tumeur de Warthin. Dans ces cas, les séquences fonctionnelles sont indispensables car elles vont rechercher des arguments supplémentaires en faveur de la malignité[3].

Figure 1 : Séquences morphologiques. (a) Séquence T2SE montrant une masse superficielle, en hypersignal T2, encapsulée (Adénome pléomorphe). (b) Séquence coronale SET1, objectivant un spot en hypersignal T1 spontané (tumeur de Warthin). (c) Séquence SET2 coronale montrant une masse en hyposignal T2 franc, à limites externes irrégulières spiculées (carcinome épidermoïde)

C. Imagerie fonctionnelle : Diffusion, Perfusion

La séquence de Diffusion avec cartographie ADC renseigne sur le degré de cellularité d’une lésion. L’analyse de ces séquences se fait sur logiciel dédié, par mesure du coefficient de diffusion sur une zone tissulaire non nécrosée non hématique. Un hypersignal diffusion avec restriction de l’ADC est témoin d’une lésion hypercellulaire. La particularité dans l’analyse des tumeurs parotidiennes est la mesure du rADC : rapport entre l’ADC au sein de la tumeur et au sein de la parotide saine homo ou controlatérale, définissant ainsi des valeurs seuils de distinction entre les tumeurs (figure 2). Un rADC inférieur à 1 est en faveur d’une tumeur maligne. Un rADC très bas, aux alentours de 0,5, est plutôt en faveur d’un lymphome.
Un rADC supérieur à 1,3 est en faveur d’un adénome pléomorphe, et donc d’une tumeur bénigne.
Un rADC entre 1 et 1,3 est en faveur d’un adénome pléomorphe hypercellulaire oud’une tumeur de malignité intermédiaire.
Seule la tumeur de Warthin (bénigne) présente un rADC inférieur à 1. Toutefois, les courbes de perfusion et l’imagerie morphologique permettent de redresser le diagnostic.

Figure 2 : Séquences de diffusion avec cartographie ADC.(a) Mesure effectuée surla masse à droite, et sur parenchyme sain à gauche. (b) Masse sans restriction de l’ADC(adénome pléomorphe). (c) Masse avec importante restriction de l‘ADC (tumeur de Warthin)

Les séquences de perfusionsont également interprétées sur logiciel dédié, les mesures sont effectuées sur la même zone d’intérêt sélectionnée à la cartographie ADC, permettant de définir 4 types de courbes (figure 3) :
- La courbe de type A, qui correspond à un rehaussement progressif, est en faveur d’un adénome pléomorphe.
- La courbe de type B, qui correspond à un pic de rehaussement rapide, d’une durée inférieure à 120 secondes, suivi d’un washout d’au moins 30%, est en faveur d’une tumeur de Warthin en cas d’hypersignal T1, mais se rencontre également dans certains profils tumoraux malins.
- La courbe de type C qui correspond également à un pic de rehaussement rapide d’une durée inférieure à 120 secondes suivi d’un lavage ou washout, de moins de 30%, évoque une tumeur maligne
- La courbe de type D correspond à une courbe plate en l’absence de perfusion.

Figure 3 : Les 4 types de courbes de perfusion T1.

Cependant, il estinutile voire risqué, de proposer un diagnostic histologique devant un aspect aspécifique d’une tumeur parotidienne. On s’attachera
à rechercher les éléments orientant vers une lésion bénigne versus maligne[9].
De plus, les éléments retenus au cours de l’imagerie morphologique et par l’analyse de l’imagerie fonctionnelle de perfusion et de diffusion peuvent
être discordants. L’imagerie fonctionnelle peut être en faveur de la bénignité tandis que des critères morphologiques orientent vers un processus
agressif, et inversement. Le radiologue doit retenir les éléments les plus péjoratifs afin d’orienter la prise en charge thérapeutique du patient, même en cas de cytoponction à l’aiguille fine négative.

ETUDE DU NERF FACIAL ET DE SES RAPPORTS
Le balisage pré chirurgical du nerf facial (NF) intra parotidien est actuellement possible grâce à l’IRM, faisable en 1.5 Tesla, mais plus fiable et reproductible sur une IRM 3 Tesla (figure 4).

Il s’agit de réaliser des séquences spécifiques car les séquences conventionnelles citées plus haut ne voient pas le NF. La technique dépendra du constructeur, une tractographie est réalisée pour Philips, «Dark contrast» pour GE, T2 3D en double excitation de l’eau pour Siemens. Les images obtenues en T2 haute résolution doivent être analysées sur logiciel, après reformatage en MinIP pour différencier toutes les branches du NF
intra parotidien, et les distinguer des veines et des canaux excréteurs.
La visualisation du nerf et de ses branches déterminera la position exo ou endofaciale de la lésion, définissant ainsi son caractère superficiel ou profond, elle permettra d’établir les rapports directs de la lésion avec le nerf, essentiellement avec le tronc lorsqu’elle est de position haute, et enfin d’analyser l’état du nerf, à savoir, son caractère infiltré ou inflammatoire. Ceci contribuera à réduire les risques pour le NF liés à la découverte de situations délicates n’étant pas présumées avant intervention et à prévenir le patient du déroulement de la chirurgie et du risque accru ou non de paralysie faciale post opératoire.

Figure 4 : Cartographie IRM du nerf facial intra parotidien. (a) Anatomie modale du nerf facial intra parotidien. (b) Séquence T2 haute résolution avec reformatage sagittale oblique en reconstruction MinIP. (c) Séquence T2 haute résolution sagittale oblique en MinIP montrant une tumeur parotidienne polaire supérieure restant distante de la branche marginale mandibulaire.

CYTOPONCTION OU MICROBIOPSIE ?
Comme illustré plus haut, une bonne analyse remnographique peut poser un diagnostic précis dans plus de 90% des cas[1], mais celui-ci doit être conforté par une preuve cytologique ou histologique, la plus précise possible, afin de décider de la prise en charge du patient.
En effet les adénomes pléomorphes et les tumeurs malignes bénéficient d’une prise en charge chirurgicale, les cystadénolymphomes (tumeurs de Warthin) sont à respecter, sauf préjudice esthétique. Les lymphomes sont traités par chimiothérapie, et pour faire la part des choses deux choix s’offrent à nous :
La cytoponction : c’un geste rapide, sûr et bien toléré. Elle est parfois pratiquée « à l’aveugle », mais dans ce cas le taux non-diagnostic et de faux négatifs ou faux positifs est élevé. Pour améliorer le taux de réussite, un guidage échographique du geste associé à une analyse par un cytologiste expérimenté est nécessaire. Les techniques de cytologie auxiliaires telles que la cytométrie en flux ou l’hybridation in situ sont également utilisées, elles augmentent l’efficacité diagnostique, mais elles sont coûteuses et peu disponibles.
La cytoponction offre dans ces conditions, une spécificité de 98% et une sensibilité de 80%, avec aucun risque pour le nerf facial, notamment pour
les tumeurs profondes, et aucun risque de dissémination ou de fistule salivaire, c’est pour ces derniers arguments qu’elle a toujours été préférée[5].
La microbiopsie échoguidée, bien que présentant une spécificité de 100% et une sensibilité de 96%[6], a longtemps été déconseillée du fait de la
crainte d’une dissémination tumorale, cependant, toutes les études réalisées récemment n’ont objectivé aucun cas de dissémination quand le prélèvement était effectué à l’aide d’aiguilles de 18 ou 20G[5], les hématomes sont évitables en s’aidant du mode Doppler, permettant ainsi d’éviter les vaisseaux, enfin, une cartographie du nerf facial avant geste permet d’élire les patients pouvant bénéficier d’une biopsie sans risque.
Plusieurs prélèvements peuvent être effectués, 04carottes en zone tissulaire de 10mm sont généralement suffisants pour un bon diagnostic, Le
noyau du tissu obtenu peut être analysé par immunohistochimie pour le sous-typage et le classement de la tumeur, ceci est particulièrement utile
pour diagnostiquer un lymphome non hodgkinien.
La plupart des lymphomes peuvent être diagnostiqués avec précision sur la base des seuls résultats de la microbiopsie[8].
Au final, la microbiopsie devrait être la technique de prélèvement de première intention, en particulier lorsqu’une tumeur maligne ou un lymphome
est suspecté. Si la lésion parotidienne est profondément placée ou proche des structures neurovasculaires, la cytoponction sera préférée pour une approche initiale[5].
Quant à l’examen extemporané, il est utilisé lorsque les autres méthodes de biopsie sont peu performantes ou non disponibles. Dans une méta-analyse de 13 études, il avait une sensibilité de 90% et une spécificité de 99%. Bien que cette technique soit efficace, il s’agit d’une biopsie chirurgicale ouverte et ne peut être considérée comme une technique de biopsie de première intention[9].

Figure 5 : Arbre décisionnel devant une tumeur parotidienne.

CONCLUSION

Une stratégie diagnostique combinant l’IRM avec des séquences morphologiques et fonctionnelles, ainsi que la radiologie interventionnelle grâce à
la cytoponction et/ou la biopsie échoguidée est la meilleure approche des tumeurs parotidiennes, offrant ainsi au patient la meilleure prise en charge
possible.
Déclaration de liens d’intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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2. M. Boucenna, Feumi-Jantou, Imagerie avancée de la parotide. La Lettre d’ORL et de chirurgie cervico-faciale • N° 349 - avril-mai-juin
2017
3. Mohamed Masmoudi et al. Performance de l’imagerie par résonance magnétique dans l’approche histopathologique des tumeurs parotidiennes. Pan African Medical Journal. 2021 ; 39(10). 10.11604/pamj. 2021.39.10.27813
4. P. Halimi, F. Petit, A. Kalai, Apport de l’imagerie de diffusion dans la caractérisation des tumeurs de la parotide, Journal de radiologiue,volume 85, issue 9, septembre 2004.
5. C Bano, K Tekeli, J Smith, S Hancox, J Sinnott, S Nachiappan, K Ra- mesar, DC Howlett, Biopsy techniques for parotid neoplasms, Hong Kong J Radiol. 2018;21:94-8 | DOI: 10.12809/hkjr1816819
6. S. Haldar, U. Mandalia, E. Skelton, V. Chow, S. S. Turner, K. Ramesar, D. Tighe, M. Williams, D. Howlett: Diagnostic investigation of parotid neoplasms: a 16-year experience of freehand fine needle aspiration cytology and ultrasound-guided core needle biopsy. Int. J. Oral Max- illofac. Surg. 2015; 44: 151–157.
7. Peter Zbären, Asterios Triantafyllou, Kenneth O, Devaney, Vincent Vander Poorten,Henrik Hellquist, Alessandra Rinaldo, Alfio Ferlito. Preoperative diagnostic of parotid gland neoplasms: fine-needle aspiration cytology or core needle biopsy? European Archives of Oto-Rhino-Laryngology (2018) 275 :2609–2613
8. Pommier A, Lerat J, Orsel S, Bessede J-P, Aubry K. Corrélation cytohistologique dans la prise en charge des tumeurs parotidiennes étude rétrospective de 160 cas. Bulletin du Cancer. 2017 Oct; 104(10) : 850–857
9. Mikaszewski B, Markiet K, Smugała A, Stodulski D, Szurowska E, Stankiewicz C. Diffusion-and Perfusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging-An Alternative to Fine Needle Biopsy or Only an Adjunct Test in Preoperative Differential Diagnostics of Malignant and Benign Parotid Tumors ? J Oral Maxillofac Surg. oct. 2017 Oct; 75(10) : 2248–2253. Epub 2017 Mar 22.
10. Elkind L. 2016. Jan 12, Apport des séquences IRM de diffusion et de perfusion dans la caractérisation des tumeurs de la parotide : étude prospective de 42 lésions.



RUBRIQUE: Revue ANOL N° 17
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