IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE (ITS) DANS LES ALLERGIES RESPIRATOIRES

L’immunothérapie spécifique, aux allergènes ou désensibilisation des maladies allergiques, constitue un traitement étiologique des maladies allergiques respiratoires. Plusieurs études ont démontré son efficacité, tant dans le traitement de la rhino-conjonctivite allergique que dans celui de l’asthme allergique. L’amélioration de la qualité des extraits allergéniques par leur standardisation, la meilleure compréhension des mécanismes d’action de cette thérapeutique, l’arrivée des voies d’administration en comprimés et la rationalisation de sa prescription, permettent de renforcer sa place dans la stratégie globale de prise en charge thérapeutique des allergies respiratoires. Ses indications sont précisées par des consensus et sa pratique respecte un certain nombre de règles.
Mots clés : Allergènes respiratoires, immunothérapie spécifiques, asthme allergique, rhinite allergique.
Specific immunotherapy, with allergens or desensitization of allergic diseases, constitutes an etiological treatment of allergic respiratory diseases. Several studies have demonstrated its effectiveness, both in the treatment of allergic rhino-conjunctivitis and in that of allergic asthma. Improving the quality of allergenic extracts through their standardization, the better understanding of the mechanisms of action of this therapy, the arrival of routes of administration in tablets and the rationalization of its prescription, make it possible to strengthen its place in the strategy. comprehensive therapeutic management of respiratory allergies. Its indications are specified by consensus and its practice respects a certain number of rules.
Keywords : Respiratory allergens, specific immunotherapy, allergic asthma, allergic rhinitis.

INTRODUCTION
L’augmentation de fréquence des maladies allergiques est une réalité. En effet, le nombre d’allergiques a doublé en 15 ans, et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu’en 2050, la moitié de la population mondiale sera concernée par au moins une maladie allergique dans le monde.
Une allergie se manifeste lorsque notre système de défense réagit de manière anormale et excessive à la présence dans l’environnement ou dans l’alimentation d’une substance étrangère non infectieuse «Antigène», appelée l’allergène. Normalement, notre système de défense détruit les allergènes ; mais chez un sujet allergique, le système immunitaire s’emballe et déclenche des réactions biologiques en cascade.
Les manifestations cliniques de l’allergie, regroupent :
• L’asthme allergique
• La rhinite allergique ou la rhino-conjonctivite.
• La dermatite atopique
• Et l’allergie alimentaire.
Les deux premiers étant les plus fréquemment
associés (figure 1).

Figure 1 : Les manifestations cliniques de l’allergie et le fardeau de l’association asthme et rhinite allergique.

La forte pollution et les nouveaux modes de vie sont à l’origine de tendances évolutives des allergies dans le monde et également en Algérie, ou plus de 4 millions d’Algériens touchés par les allergies, avec 3,2 à 6,5% sont atteints d’asthme, dont près de 50% d’origine allergique, 25 à 30% souffrent de rhinite, dont 35 à 40% d’origine allergique.
L’impact socioéconomique des pathologies allergiques est très important ; à titre d’exemple, les couts directs de la rhinite allergique s’élève à 1,29 milliards d’€ en Europe, et de 3,4 milliards de $ aux USA. Quant à l’asthme, son coût est énorme, d’ailleurs, il est considéré comme la maladie la plus couteuse des maladies chroniques dans les pays développés.
Les coûts indirects en rapport avec l’absentéisme professionnel et la diminution des performances est également important, de même, que l’absentéisme scolaire et l’altération de la qualité de vie. 

L’étude TAHINA (Transition Épidémiologique et Impact sur la Santé en Afrique du Nord), retrouve un Handicap quotidien déclaré par 35% des asthmatiques Algériens.
Un absentéisme professionnel ou scolaire dans 22,2%. Parmi les principaux symptômes rencontrés : 48,7% citent la gêne respiratoire qui arrive en premier lieu, et 58,2% évoquent les symptômes saisonniers (allergies saisonnières).
Ces événements ont une répercussion chez 1 sujet sur 2 sur les activités physiques, la restriction des tâches de la vie quotidienne chez 48,5% et enfin, les troubles du sommeil pour 47,9% des sujets.

I. Les moyens thérapeutiques dans les allergies respiratoires
1. EVICTION ALLERGENIQUE :

Elle est primordiale mais malheureusement pas toujours possible. Une absence de contact avec l’allergène reste le traitement préventif le plus efficace.

Allergènes intérieurs (Photo 1) :

• Lavez régulièrement le linge de maison, et les peluches des enfants.
• Aérez les chambres (de préférence le soir et en absence de vent).
• Utilisez un déshumidificateur pour les pièces humides, elles sont propices au développement de moisissure et d’acariens.
• Équipez matelas, coussins de housse anti-acariens
• Nettoyez régulièrement les sols, bouches d’aération, les rideaux
• Retirez les tapis, peluches
• Limitez les contacts avec les chats, chiens.

Photos 1 : Exemples des pneumallergènes répertoriés dans l’environnement du patient. (maison, bureau, école).

Acariens :
• réduction de l’humidité intérieure ; aérer largement les chambres ; température ambiante inférieure à 20°C.
• changement de la literie
• retrait des « ramasse-poussière »
• lavage des draps à température élevée (60°C)
• housses anti-acariens pour le matelas,
• les couettes et oreillers

Blattes :
• insecticides, interventions spécialisées.

Animaux domestiques :
• l’idéal est de ne pas en acquérir, ces animaux doivent rester à l’extérieur.
• les allergènes de chat peuvent persister pendant plusieurs mois dans l’habitat après le départ de l’animal.
Moisissures :
• une ventilation suffisante de l’habitat, éviter le nettoyage à l’eau de javel.
Allergènes extérieurs (Photo 2) : Pollens 

 Pollutions « primaires » qui s’échappent directement des pots d’échappements.

Photos 2 : Exemples d’allergènes répertoriés dans l’environnement  extérieur.

Limitez le contact avec des facteurs irritants :
- Lors des pics de pollution, faites l’impasse sur les balades.
- Stockez les produits irritants à l’extérieur (peinture, produit de nettoyage)
- En période de pollinisation : l’inhalation des pollens est difficilement évitable en période printanière (figure 2).
- privilégiez les promenades après la pluie, lorsque la quantité de pollens est plus basse.
- Lavez vos cheveux et vos habits après la promenade.

Figure 2 : Exemples de pollens répertoriés selon les saisons.

- Restez informes sur les calendriers polliniques et prévoyez vos activités extérieures en fonction.
• Ne pas s’exposer à la fumée de cigarette.

2. L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE DE L’ALLERGENE (ITS A) :
Elle est appelée également désensibilisation ou hypo sensibilisation ou vaccination allergénique.

QUESTIONS / RÉPONSES

QUESTION N°1 : C’EST QUOI L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE (IT) ?
Réponses :

• L’IT va essayer de restaurer une immunité normale vis à vis des allergènes.
• Et cela, afin de :
1. Réduire ou, idéalement supprimer, les symptômes liés aux hypersensibilités allergiques
2. Limiter les sensibilisations ultérieures
3. Réduire la consommation de médicaments anti-allergiques
4. Améliorer la qualité de vie des patients allergiques.
• Par l’administration de doses croissantes d’allergènes.
• Elle permet d’obtenir un état de tolérance clinique vis-à-vis d’une exposition allergénique.
• Par un mécanisme de réorientation de la réponse lymphocytaire vers le sens Th1 (figure 3). 

APC : Cellule presentatrice d’antigene ; Ag : Antigène

Figure 3 : Mécanisme de réorientation de la réponse lymphocytaire vers le sens Th1 par l’immonothérapie.

QUESTION N°2 : QUELLE SONT LES INDICATIONS DE L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ?
Réponses :
• Rhinite allergique persistante légère, modérée ou sévère.
• Asthme allergique.
• Allergie au venin d’hyménoptères. Abeilles,
Guêpes, Bourdons, Frelons, Fourmis.
QUESTION N°3 : EXISTE-IL DES CONTREINDICATIONS A L’IMMUNOTHERAPIE SPECIFIQUE ?
Réponses :
• État fébrile aigu (contre-indication temporaire)
• Autre vaccination (contre-indication temporaire,ne pas administrer l’ITA le même jour)
• Maladies allergiques non IgE dépendantes
• Dysimmunités (maladies auto-immunes, vascularites, HIV…)
• Cancers
• Grossesse (phase d’induction uniquement, la poursuite d’une ITS étant permise)
• Asthme sévère
• Asthme non contrôlé (contre-indication temporaire)
• Mastocytoses
• Trouble psychiatrique sévères (inobservance)
• Prise de b-bloquants (contre-indication absolue), d’IEC (contre-indication relative, en effet, le traitement par IEC favorise l’apparition d’œdème de Quincke lors d’une ITA aux venins d’hyménoptères). 

QUESTION N°4 : QUELLES SONT LES VOIES D’ADMINISTRATION DE L’ITS ?
Réponses :
• L’administration de l’allergène se fait classiquement par voie sous-cutanée ou, plus récemment, par voie sublinguale.
• D’autres voies d’administration sont possibles, comme les voies intra-nasale, conjonctivale, orale ou percutanée.
• Cela peut avoir une importance sur le mécanisme d’action de l’immunothérapie spécifique de l’allergène, mais seules les voies sous-cutanée et sublinguale sont abordées.
QUESTION N°5 : QUELLES SONT LES EFFETS SECONDAIRES DE L’ITSA ?
Réponses :
1- Réaction locale :
• Fréquente, sans incidence sur la poursuite du traitement, diminuant en général au fil des injections.
• Elle constitue un signal d’alerte.
2- Réaction générale :
• Hypotension, bronchospasme, choc anaphylactique
• Elle doit faire interrompre le traitement.
• Les facteurs de risque de réaction secondaire grave sont évitables :
- erreurs de dosage
- présence de symptômes d’asthme

- degré élevé d’hypersensibilité
- emploi de bêta-bloquants
- passage à un nouveau flacon (d’allergénicité plus importante)
- injections durant les saisons d’exacerbation des symptômes.

QUESTION N°6 : QUELLES SONT LES MODALITES PRATIQUES DE REALISATION D’UNE ITSA ?
Réponses :
1. Les conditions initiales
• Age > 5 ans
• Si l’allergène responsable est identifié, par les tests cutanés allergologiques (prick tests) et/ou les IgE spécifiques. La concordance entre l’intensité des manifestations cliniques et les résultats de ces tests est très importante. (Photo 3)
• La mise en cause d’un nombre limité à deux allergènes.
• Si l’éviction est impossible
• Si la préparation allergénique standardisée existe bien et elle est disponible.

Photo 3. Prick test

2. Où pratiquer l’ITS A ?
A. A domicile : Jamais
B. Au service de contrôle de la tuberculose et des maladies respiratoires SCTMR, ou Polyclinique : oui
C. A l’hôpital : Oui
D. Au pavillon des urgences : non (structure dédiée aux urgences, l’ITS n’est pas un traitement d’urgence).

3. Matériel recommandé sur les lieux ou s’administre l’ITS :
- Le débitmètre de pointe :
• Si le calibre des bronches est diminué par l’inflammation et la bronchoconstriction, une moins grande quantité d’air sera expulsée rapidement et la valeur du DEP diminuera.
• Inversement, plus l’inflammation et la bronchoconstriction diminueront avec un traitement adéquat, plus la valeur du DEP augmentera.

- Adrénaline :
• La dose de 0.01 mg/kg en intramusculaire, dans la cuisse.
• Il existe des Stylos auto injectables d’adrénaline.

4. Voies d’administration de l’ITS :
Voie injectable est la voie de référence. Des doses d’allergène purifié, standardisé, sont injectées par voie sous-cutané stricte, au niveau de la face externe du bras par un médecin ou sous son contrôle direct.
Voie sublinguale : Permet une auto-administration d’une solution allergénique sous la langue.
Elle est dépourvue d’effets secondaires graves,et semble avoir une efficacité comparable à la voie sous-cutanée

5. Respect des précautions suivantes :
1. Abstention de toute injection chez un asthmatique ayant un DEP ou un VEMS sous traitement < 70% théorique.
2. Patient asymptomatique au moment de l’injection.
3. Absence de prise de bêta-bloquants.
4. Surveillance du malade 20 à 30 minutes après l’injection.
5. Possibilité de traiter un choc anaphylactique.
TROUSSE D’URGENCE DISPONIBLE.

6. Le protocole d’ITS, consigné sur un carnet individuel, se déroule en 2 temps :

• Induction : ascension progressive des doses, puis espacement jusqu’à 4 semaines.
• Entretien : injection mensuelle pendant 3 à 5 ans en fonction des allergènes.
• Seuls certains allergènes ont fait la preuve de leur efficacité :
- acariens de la poussière de maison
- pollens de graminées, de bouleau, d’ambroisie et de cyprés
- hyménoptères ?

QUESTION N°7 : QUELS SONT LES CRITERES DE SURVEILLANCE ET D’EFFICACITE DE L’ITS ?
Réponses :
• L’ITS doit faire la preuve de son efficacité dans la première année, avec :
- une diminution des symptômes
- et une baisse de la consommation médicamenteuse

.• Une observance parfaite du traitement est nécessaire à sa réussite.
• Après arrêt de l’ITS, la plupart des malades conservent un bénéfice thérapeutique pendant plusieurs années.
• S’il n’y a pas d’amélioration dans la première année, l’ITS doit être interrompue.

MESSAGES CLES

Même si, l’immunothérapie allergénique ITA pourrait changer le cours de la maladie allergique, en prévenant le développement de l’asthme et de nouvelles sensibilisations.
Mais aussi, en diminuant les symptômes et de la consommation médicamenteuse qui se maintient pendant plusieurs années après son arrêt, et a prouvé son efficacité dans la rhinite et l’asthme allergiques, ainsi que l’anaphylaxie aux venins d’hyménoptères.
L’éviction allergénique est toujours indiquée, car, l’immunothérapie spécifique n’est pas toujours efficace, elle peut même être dangereuse, c’est pourquoi, il est impératif de respecter ces indications, les protocoles de réalisation et de surveiller le patient après l’injection.

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RUBRIQUE: Revue ANOL N° 17
IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE (ITS) DANS LES ALLERGIES RESPIRATOIRES

Leila LAOUAR1 , Ahlam ALGHAZALI1 , Abdelhamid ABAD2 1 Faculty of Medicine, Benyoucef Benkhedda University, Algiers 2 Libéral

HÉTÉROTOPIE GLIALE NASALE : MASSE NASALE RARE CHEZ UN NOURRISSON.

S. BENMEZIANE** S. MEDKOUR** L. OUKAOUR* N. GUENOUA** M. HASBELLAOUI** **Service ORL-CCF CHU Bab El Oued, faculté de Médecine Alger *Service d’imagerie CHU Bab El Oued, faculté de Médecine Alger

IMAGERIE DU CAVUM

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DÉNUTRITION ET CANCER DU NASOPHARYNX

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PAPILLOMATOSE RESPIRATOIRE RÉCIDIVANTE

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RÔLE DE HPV DANS LE CARCINOME ÉPIDERMOIDE DE L’OROPHARYNX

Wassila TOUISI, Fella TERKMANI, Z. CHARAF AMIR Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique, CHU Mustapha - Alger

LA POLYSOMNOGRAPHIE ET LA POLYGRAPHIE VENTILATOIRE DANS LE SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL : Matériels et techniques

1 Leila LAOUAR, 1 Nadia LANASRI, 2 Si Said ALILI 1 Faculté de Médecine Alger 1- Université Benyoucef Benkedda. Alger 2 Libéral

APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS PAROTIDIENNES

Lilya OUKAOUR1 , Samira MEDKOUR2, Radhia AIT CHALAL1 , Narimene DJAFER1 , Mokhtar HASBELLAOUI2, Amine HABOUCHI1 1 Radiologues, service d’imagerie médicale et de radiologie interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Mohamed Lamine Debaghine, 03 Boulevard Said Touati, 16000, Bab El Oued, Algérie. 2 Oto-rhino-laryngologistes, service d’ORL, CHU Bab El Oued. *Auteur de correspondance : oukaour.lylia@hotmail.fr

KYSTE DU TRACTUS THYRÉOGLOSSE À EXPRESSION ENDOLARYNGÉE

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CHIRURGIE DE L’OREILLE MOYENNE ASSISTEE PAR ENDOSCOPIE

S. MEDKOUR**, L. OUKAOUR* , N. TERKMANE**, S. BENMEZIANE** O. GUENOUA**, M. HASBELLAOUI** **Service ORL, CHU de Bab El-Oued, Université de Médecine d’Alger * Service de Radiologie, CHU de Bab El Oued

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