IMAGERIE DU CAVUM

INTRODUCTION
Le cavum appelé rhinopharynx ou nasopharynx est une région complexe de la face, elle forme la partie supérieure du pharynx. C’est un carrefour important entre les voies respiratoires et l’oreille moyenne.
Les techniques d’imagerie utilisées pour explorer le cavum sont la TDM et l’IRM ; la TDM a une bonne résolution spatiale et l’IRM a une bonne résolution en contraste, cependant vue la complexité des rapports anatomiques l’IRM est plus adaptée pour le bilan loco-régional.

RAPPEL ANATOMIQUE
Le rhinopharynx appelé cavum est situé sous la base du crâne, en arrière des fosses nasales, au-dessus de l’oropharynx, et en avant des deux premières vertèbres cervicales (figure 1).

Les parois latérales sont musculo-aponévrotiques. La portion aponévrotique est essentiellement formée par le fascia pharyngo basilaire. La muqueuse latérale présente deux reliefs : Le torus tubaire formé par le cartilage de la trompe d’Eustache, le muscle élévateur du voile du palais et la muqueuse. Et le récessus pharyngé latéral ou
fossette de Rosenmüller de topographie latérale, postérieure et supérieure par rapport au torus tubaire.
Latéralement, le cavum entretient des rapports étroits avec les espaces para pharyngés rétrostyliens et pré styliens et avec leur contenu vasculonerveux.
En haut, le cavum est en rapport avec le sinus sphénoïdal, le clivus et le sinus caverneux plus latéralement.
En avant, le cavum communique avec les fosses nasales par les choanes. La muqueuse du cavum est un épithélium de type respiratoire riche en éléments lymphoïdes.
En bas, le cavum s’ouvre directement dans l’oropharynx. 

IMAGERIE
Indications
L’IRM est actuellement la modalité d’imagerie de choix pour le cancer du nasopharynx ; cependant, la TDM a un rôle majeur dans l’évaluation de l’atteinte de la base du crâne pour les lésions ostéocondensants et lytiques.
L’exploration des aires ganglionnaires est possible à la TDM et à l’IRM mais l’IRM est plus adaptée pour l’exploration des aires ganglionnaires profondes retro pharyngées.

Figure 1 : Coupe anatomique sagittale TSE T1 montrant la position du nasopharynx (astérisque). CPMC

Figure 2 : Coupe IRM axiale T2 montrant les reliefs muqueux du cavum : torus tubaire (flèche), fossette de Rosenmüller (tête de flèche) CPMC

Techniques d’imagerie
TDM
Coupes axiales de 3 à 5 mm, parallèles au palais osseux du fond de la selle turcique à l’os hyoïde.
Avant et après injection du produit de contraste.
Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80 UH - 200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400 UH1400 a 2000 UH) pour étude des structures osseuses.
IRM
Coupes de 3 ou 5 mm d’épaisseur, de la base du crâne au plancher buccal.
Séquences et plans : en écho de spin :
- axiales ± coronales pondérées T1 (extension osseuse, envahissement de graisse para pharyngée).
- axiales ± coronales pondérées T2 (pour préciser l’extension, différencier tumeur et rétentions sinusiennes).
- axiales, coronales et/ou sagittales pondérées
T1 après injection du PDC avec injection de gadolinium avec FAT-SAT, Séquences ganglionnaires (T1, jusqu’à l’entonnoir thoracique).

Pathologie bénigne du nasopharynx
Les tumeurs bénignes sont peu fréquentes au niveau du cavum, les plus reconnues sont :
Hypertrophie simple des formations adénoïdes du cavum :
Elle est retrouvée surtout chez le sujet jeune Les végétations ne déforment pas les contours du nasopharynx, les reliefs naturels sont comblés mais respectés, il n’y a pas d’infiltration profonde.
En TDM ces végétations sont hypodenses avec souvent un aspect de trappage aérique.
En IRM on note un épaississement régulier et symétrique limité au cavum siège de petites zones en hypersignal T2 et iso signal T1 sans prise de contraste un aspect discrètement strié avec une prise de contraste homogène (figure 3).
Kyste de Thornwald
Formation kystique arrondie strictement médiane du toit du cavum correspondant à un reliquat embryologique dérivé de la notochorde.

Figure 3 : Coupe axiale en T2 montrant une hyper trophie simple des végétations adénoïdes du cavum

En IRM son signal peut varier en fonction du contenu plus ou moins protidique ; en cas de contenu riche en protéines, on notera un hypersignal T1 spontané parfois associé à une diminution du signal T2 ou à un signal T2 plus hétérogène, dans tous les cas il n’existe pas de prise de contraste (figure 4).

Figure 4 : Kyste de Thornwald du cavum

Pathologie tumorale maligne du nasopharynx
Histologie
Il s’agit souvent de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés. Le plus fréquent est le carcinome indifférencié ou Undifferenciated Carcinoma of nasopharyngée Type (UCNT) représentant 98% des tumeurs du cavum dans les populations d’Asie du Sud-Est, Chine et du pourtour méditerranéen, associant des facteurs génétiques, environnementaux et la présence du virus EbsteinBarr (EBV).
D’autres types de tumeurs malignes peuvent être retrouvés : des adénocarcinomes, des carcinomes adénoïdes kystiques (cylindromes), différents types de sarcomes et des lymphomes.

Bilan d’extension en imagerie
Les tumeurs du cavum en particulier l’UCNT se présentent le plus souvent en signal T2 intermédiaire, supérieur au signal musculaire, en hypo signal T1, et présentent une prise de gadolinium modérée.
Les tumeurs naissent le plus fréquemment du récessus latéral ou fossette de Rosenmüller avec un développement plus ou moins exophytique dans la lumière du cavum
La tumeur envahit ensuite rapidement la sous-muqueuse avec une infiltration précoce des muscles en particulier du muscle élévateur du voile. Ce muscle est responsable de l’ouverture de la trompe d’Eustache, une otite séreuse s’installe donc rapidement.
En profondeur, la tumeur va suivre les points de faiblesse du fascia puis s’étendre dans les espaces profonds.

Extension latérale
L’extension latérale se fait avec un franchissement du fascia pharyngo-basilaire. Elle ouvre la voie aux extensions autour de la base du crâne et aux extensions postérieures vers l’espace vasculaire rétro-stylien (figure 5).
Extension postérieure
La tumeur du cavum peut infiltrer l’espace rétro pharyngé puis les muscles prévertébraux, voire même donner une lyse vertébrale et une extension intra canalaire     (figure 6).

Extension antérieure
L’extension antérieure vers les choanes est la plus fréquente vu l’absence de barrière anatomique.
À partir de cette extension à la fosse nasale, la tumeur peut gagner facilement la fosse ptérygopalatine par le foramen sphéno-palatin qui est un véritable carrefour, la tumeur peut alors s’étendre :
• au foramen rond en suivant le nerf maxillaire (V2) ;
• à la fissure orbitaire inférieure puis dans l’orbite et même atteindre la fissure orbitaire supérieure et l’endocrâne ;
• à la fosse infra-temporale, avec souvent lyse de la ptérygoïde, puis extension péri nerveuse le long du nerf mandibulaire (V3) vers le foramen ovale puis l’endocrâne (figure 7).

Extension inférieure
Les tumeurs du cavum présentent une extension inférieure à la muqueuse de l’oropharynx, atteignant la loge amygdalienne (figure 8).
Extension supérieure
Une extension supérieure vers le sinus sphénoïdal, le corps du sphénoïde et le clivus, la tumeur pouvant ensuite se développer en intracrânien par différentes voies : par le biais du foramen lacerum, par le foramen ovale, par lyse directe de la base du crâne. L’IRM est sensible pour détecter une extension péri nerveuse. L’extension intracrânienne reste le plus souvent extra cérébrale, se traduisant par une atteinte du sinus caverneux et une prise de contraste de la méninge de la fosse temporale    (figure 9).
Extension ganglionnaire
Les cancers du cavum sont en règle très lymphophiles en particulier les UCNT. Le premier relais ganglionnaire est constitué par les ganglions rétro pharyngés. Ils sont considérés comme pathologiques si leur plus petit diamètre est supérieur à 8 mm (figure 10).
Le deuxième relais est constitué par les ganglions cervicaux, en particulier jugulaires hauts.

CONCLUSION
Le cavum est un carrefour entre la région crânio-encéphalique et les espaces profonds de la face.
La maîtrise de la radio-anatomie du nasopharynx et de ses rapports permet de faire un bilan d’extension précis pour une stratégie thérapeutique adaptée.
La TDM est suffisante pour le bilan lésionnel du cavum et des modifications osseuses de la base du crâne. En revanche l’IRM est nettement supérieure dans la détection de l’extension endocrânienne et de l’infiltration tumorale.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Standring S, Gray H. Gray’s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier ; 2008.
2. Chong VF, Mukherji SK, Ng SH, Ginsberg LE, Wee JT, Sham JS, O’Sullivan B. Nasopharyngeal carcinoma : 1999
3. Harnsberger HR. Squamous cell carcinoma, nasopharynx. In : Harnsberger HR (ed.). Head and neck. Collection Diagnostic imaging – Amirsys ; 2004 III : 1-16.
4. Wei WI, Sham JS. Nasopharyngeal carcinoma. The Lancet. juin 2005;365(9476):2041-54.
5. Braccini AL, Haberer-Guillerm S, Azria D, Garrel R, Pierre G, Auge Y, et al. Radioanatomie des cancers du rhinopharynx. Cancer/Radiothérapie. nov 2013 ; 17(7) : 715-23.



RUBRIQUE: Revue ANOL N° 17
IMMUNOTHÉRAPIE SPÉCIFIQUE (ITS) DANS LES ALLERGIES RESPIRATOIRES

Leila LAOUAR1 , Ahlam ALGHAZALI1 , Abdelhamid ABAD2 1 Faculty of Medicine, Benyoucef Benkhedda University, Algiers 2 Libéral

HÉTÉROTOPIE GLIALE NASALE : MASSE NASALE RARE CHEZ UN NOURRISSON.

S. BENMEZIANE** S. MEDKOUR** L. OUKAOUR* N. GUENOUA** M. HASBELLAOUI** **Service ORL-CCF CHU Bab El Oued, faculté de Médecine Alger *Service d’imagerie CHU Bab El Oued, faculté de Médecine Alger

IMAGERIE DU CAVUM

Radia BENYAHIA, Ouardia ALLICHE, Fadwa HOCINE, Salah Eddine BENDIB Service d’Imagerie médicale et Radiologie, Centre Pierre et Marie Curie - Alger

DÉNUTRITION ET CANCER DU NASOPHARYNX

S. BRAIKIA, E. KERBOUA Service Oncologie Médicale, CPMC Alger

PAPILLOMATOSE RESPIRATOIRE RÉCIDIVANTE

Lounas BENGHANEM, Malik KHIREDDINE, Mounir BISKER Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Mustapha - Alger

RÔLE DE HPV DANS LE CARCINOME ÉPIDERMOIDE DE L’OROPHARYNX

Wassila TOUISI, Fella TERKMANI, Z. CHARAF AMIR Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique, CHU Mustapha - Alger

LA POLYSOMNOGRAPHIE ET LA POLYGRAPHIE VENTILATOIRE DANS LE SYNDROME D’APNÉE DU SOMMEIL : Matériels et techniques

1 Leila LAOUAR, 1 Nadia LANASRI, 2 Si Said ALILI 1 Faculté de Médecine Alger 1- Université Benyoucef Benkedda. Alger 2 Libéral

APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DES TUMEURS PAROTIDIENNES

Lilya OUKAOUR1 , Samira MEDKOUR2, Radhia AIT CHALAL1 , Narimene DJAFER1 , Mokhtar HASBELLAOUI2, Amine HABOUCHI1 1 Radiologues, service d’imagerie médicale et de radiologie interventionnelle, Centre Hospitalo-Universitaire Mohamed Lamine Debaghine, 03 Boulevard Said Touati, 16000, Bab El Oued, Algérie. 2 Oto-rhino-laryngologistes, service d’ORL, CHU Bab El Oued. *Auteur de correspondance : oukaour.lylia@hotmail.fr

KYSTE DU TRACTUS THYRÉOGLOSSE À EXPRESSION ENDOLARYNGÉE

N. TERKMANE*, S. MEDKOUR*, L. OUKAOUR**, S. BENMEZIANE*, O. GUENOUA*, M. HASBELLAOUI* *Service d’ORL-CCF CHU BEO Faculté de Médecine d’Alger Université Alger 1 **Service d’imagerie médicale, CHU BEO

CHIRURGIE DE L’OREILLE MOYENNE ASSISTEE PAR ENDOSCOPIE

S. MEDKOUR**, L. OUKAOUR* , N. TERKMANE**, S. BENMEZIANE** O. GUENOUA**, M. HASBELLAOUI** **Service ORL, CHU de Bab El-Oued, Université de Médecine d’Alger * Service de Radiologie, CHU de Bab El Oued

INTÉRÊT DE LA VOIE TRANSLABYRTHIQUE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES AVEC SURDITÉ

Brahim MERROUCHE, A. RECHAK, L. MAHFOUF Service de Neurochirurgie, EHS Salim Zemirli - El Harrach

ABBAS IBN FIRNAS

M. TCHIKOU Vice président et coordinateur de la publication de la revue ANOL