LE CANCER DU NASOPHARYNX, RHINOPHARYNX

INTRODUCTION :

Les tumeurs malignes du cavum (Nasopharynx ou rhinopharynx) sont surtout représentées par le carcinome du nasopharynx qui est une tumeur d’origine épithéliale dans 95% des cancers survenant au niveau du cavum. L’entité histo-clinique la plus fréquente est le carcinome indifférencié de type nasopharyngé (Undifferentiated Carcinoma of Nasopharyngeal Type, UCNT).

Les cancers du rhinopharynx se distinguent des autres cancers des VADS (Voies Aéro-Digestives supérieures) par de nombreux caractères :

- Un développement dans une cavité profondément située sous la base du crane difficile d’accès,
- Une étiologie multifactorielle, facteurs génétiques, viraux et environnementaux.
- Une symptomatologie d’emprunt, fréquemment liée à l’atteinte des structures anatomiques voisines,
- Un taux élevé de métastases ganglionnaires et viscérales.
- Une particulière radiosensibilité et chimio sensibilité.

L’UCNT diffère des autres carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou par :
- Son histologie caractéristique ; indifférencié.
- Une distribution géographique très particulière, Amérique du sud ou c’est un problème majeur de santé public et dans le bassin Méditerranéen.
- L’absence de toute liaison avec l’alcoolisme et le tabagisme,

- Sa relation constante avec le virus d’Epstein Barr,
- Son étiologie multifactorielle : facteurs génétiques, facteurs viraux EBV, facteurs environnementaux (nitrosamines, aliments fumés).
- Il atteint le sujet jeune.
- Il présente un taux élevé de métastases ganglionnaires et viscérales.
- C’est un cancer radiosensible : la RT représente le principal traitement.

RAPPEL ANATOMIQUE ET EXTENSION :

1. RAPPEL ANATOMIQUE :

Le rhinopharynx appelé cavum est situé sous la base du crâne, en arrière des fosses nasales, audessus de l’oropharynx et en avant des 2 premières vertèbres cervicales (apophyse basilaire de l’occipital et axis). C’est un organe impair et médian. Dans chaque paroi latérale s’abouche l’orifice de la trompe d’Eustache. Les parois latérales séparent le cavum des espaces para pharyngés rétro stylien et pré stylien et leur contenu vasculaire et nerveux.

En haut, il est en rapport avec le sinus sphénoïdal et le sinus caverneux plus latéralement. En avant, le cavum communique avec les fosses nasales par les choanes. Le cavum communique en bas avec l’oropharynx. La muqueuse du cavum est un épithélium de type respiratoire riche en élément lymphoïdes. Il comprend six faces, dont les rapports expliquent la riche symptomatologie :

nasales = signes rhinologiques
- Faces latérales : ostium des trompes d’Eustache (communication avec l’oreille moyenne) et région para pharyngée = signes otologiques
- Face supérieure et postérieure : base du crâne et émergence des nerfs crâniens = signes neurologiques
- Face inférieure : communication avec l’oropharynx.

2. DRAINAGE LYMPHATIQUE :

Le rhinopharynx est un organe médian, à drainage lymphatique bilatéral. Le réseau lymphatique gagne : les ganglions cervicaux des chaînes jugulo-carotidienne, spinales, cervicales et transverses, les ganglions situés au niveau de la base de crâne, dans les espaces rétro-pharyngés et rétro styliens. Ils sont envahis à 80%. La survenue de métastases viscérales est fortement corrélée à l’envahissement ganglionnaire.

3. EXTENSION :

Le cancer du nasopharynx nait habituellement sur une paroi latérale et s’étend de proche en proche vers les structures adjacentes :

- Vers le haut : il détruit la base du crâne, se développe dans la fosse cérébrale moyenne et comprime les nerfs crâniens qui la traverse,

- Il descend ver l’oropharynx, le long de la paroi pharyngée, envahit la région ptérygo-maxillaire et atteint l’orbite oculaire.


Les sites métastatiques les plus fréquents sont : l’os (70%), poumons, foie et ganglions extra-cervicaux (axillaires et médiastinaux).

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Épidémiologie descriptive :

Incidence : sa répartition géographique est particulière, il est très fréquent dans toute l’Asie du Sud-est, dans les pays du Maghreb, le bassin

méditerranéen et l’Alaska (chez les esquimaux). Il existe trois zones :
- Zone à très haute fréquence : la chine du sud avec une incidence de 30 à 80/105 habitants/an
- Zones à fréquence intermédiaire : le bassin méditerranéen (Maghreb et Moyen orient), Alaska, Taiwan, Thaïlande avec une incidence
de 8 à 12/105 habitants/an.
- Zones à fréquence faible : Europe, États-Unis, Japon où l’incidence est de 0.5 à 2/105 habitants/an.
En Algérie, les chiffres d’incidence selon le registre des tumeurs d’Alger INSP, sont :

Age/sexe : il survient à tout âge et le sex-ratio est de 3 hommes pour une femme.
- Dans les zones à haut risque : à partir de 20 ans avec un maximum à 50 ans, rare chez l’enfant.
- Dans les zones à risque intermédiaire : 2 pics d’incidence : entre 10 et 20 ans et vers 50 ans.
- En Algérie, on note une nette prédominance masculine et il existe des formes pédiatriques (âge < 15 ans).

Épidémiologie analytique :

étude des facteurs de risque
L’étiologie du cancer du nasopharynx est multifactorielle. Plusieurs données suggèrent l’interaction complexe de facteurs génétiques, environnementaux, diététiques et viraux dans l’étiologie de la maladie.
1. Facteurs viraux : le virus d’Epstein Barr (EBV) est membre de la famille herpes viridae humains et représente l’agent causal de la mononucléose infectieuse.

Deux caractéristiques :

- Ubiquité de l’infection,
- Et persistance durant toute la vie de l’individu.

Deux cibles cellulaires :

- Les cellules lymphoïdes B = lymphome de Burkitt, Mie Hodgkin, syndrome myélo-prolifératif,
- Les cellules épithéliales pharyngées : d’où son association au nasopharynx

L’infection par l’EBV est un co-facteur associé au cancer du nasopharynx qui contribue à l’oncogenèse de ce cancer. La présence de l’EBV dans les cellules épithéliales provoque une réponse immune humorale avec apparition d’anticorps dirigés contre plusieurs protéines virales latentes ou du cycle réplicatif. Le profil sérologique typique anti-EBV consiste en une augmentation des IgG et IgA contre l’antigène de capside (VCA) et contre l’antigène précoce (EA) ainsi que l’augmentation des IgG antinucléaires (EBNA).


2. Facteurs génétiques :

plusieurs observations de cas familiaux d’UCNT dans la population chinoises d’ethnies distinctes mais par ailleurs exposés aux mêmes facteurs environnementaux, sont préférentiellement atteintes dans les zones d’endémies, suggèrent une prédisposition génétique pour ce cancer.
- Augmentation du risque avec les allèles HLAA et HLA-B
- La délétion du bras court du chromosome 3 fréquemment observée dans le NPC
- Inactivation p53,
- En Algérie, augmentation de la fréquence d’HLA B5 chez les patients atteints d’UCNT,
- En Chine, HLA-A2 et HLA-B-Sin 2 («Sin» pour Singapour).

3. Facteurs environnementaux et diététiques :

- Les nitrosamines volatiles sont des carcinogènes présents dans les salaisons et fumaisons sont impliquées dans le développement du cancer

nasopharyngé.

L’exposition très tôt dans l’enfance à ces carcinogènes alimentaires semble constituer un facteur aggravant.

- Il existe une relation entre les cancers du nasopharynx et la consommation :
* De poisson salé aux Philippines,
* D’aliments épicés ou contenant
« Harissa artisanale » au Maghreb.
* De morue polaire séchée, viande séchée au Groenland
- Les cancérigènes inhalés : produits de combustion, exposition professionnelle au caoutchouc.
- L’incrimination de l’alcool et du tabac est négligeable.
La vitamine E et la consommation de légumes verts pourraient avoir un rôle protecteur.

DIAGNOSTIC :

La topographie profonde, sous la base du crane explique la symptomatologie riche mais souvent tardive liée à l’envahissement de structures de
voisinage.

1. CLINIQUE :

Circonstances de découverte : Les signes d’appel sont au nombre de quatre :
1.1 Les adénopathies cervicales : 40%
Le premier signe est fréquemment une ou des adénopathies cervicales situées dans le territoire sous-digastrique ou le territoire spinal haut (triangle postérieur du cou), ou sous mastoïdienne, de distribution uni ou bilatérale. Elles sont volumineuses, dures.
Il s’agit du principal signe révélateur, observé dans plus de 50% des cas.
Il faut noter sur un schéma daté :

* La topographie et la taille de chaque adénopathie.
* Son caractère mobile ou fixé (au plan profond, à l’axe vasculaire, au plan cutané).

1.2 Signes otologiques : 25% en rapport avec l’obstruction tubaire.
C’est la deuxième circonstance de découverte, dans 40 à 60% des cas.
* Hypoacousie unilatérale progressive de transmission par dysfonctionnement de la trompe d’Eustache.
* Bourdonnement d’oreille, surdité.
* Acouphènes, autophonie (entendre sa voie de façon anormalement forte).
* Catarrhe tubaire unilatéral douloureux.
* Otorrhée, otophonie.
* Sensation de plénitude auriculaire,
* Otite séro-muqueuse.
Ces signes témoignent de l’envahissement ou de l’obstruction de la portion pharyngée de la trompe d’Eustache. Ce dysfonctionnement tubaire évoluant vers une otite séreuse typique.
Ainsi, toute otite séreuse unilatérale de l’adulte, a fortiori si elle est douloureuse, doit faire suspecter un processus tumoral nasopharyngé. L’examen à l’aide d’un naso-fibroscope doit être systématique en présence d’un dysfonctionnement tubaire chez un adulte d’autant qu’il est unilatéral.

1.3 Signes rhinologiques : 20%
* Épistaxis récidivantes,
* Rhinorrhée purulente ou sanguinolente ne cédant pas à un traitement antibiotique bien conduit,
* Obstruction nasale uni ou bilatérale d’apparition progressive,
* Voie nasonnée.
Ces signes sont évocateurs d’une origine tumorale surtout s’ils sont unilatéraux.


1.4 Signes neurologiques : 10%
* Syndrome douloureux de l’hémiface ou du pharynx par atteinte du V ou du IX.

* Dysphonie par atteinte du X (voie bitonale).
* Céphalées persistantes.
* Diplopie par parésie du muscle droit externe (atteinte du III, IV et VI).
* Trismus par parésie des muscles masticateurs (ptérygoïdiens et masséter), conséquence de l’atteinte de la branche motrice du V ou par extension aux muscles ptérygoïdiens.

Au total, la triade de signes oto-rhino-neurologique associée à des adénopathies cervicales unilatérales est fortement évocatrice d’un cancer du cavum.
Examen clinique : Un bilan clinique régional
Examen par otoscope : doit être systématique, à la recherche d’un aspect d’otite séreuse et acoumétrie au diapason à la recherche d’une surdité
de transmission.
Examen de la cavité buccale et de l’oropharynx :
* Préciser la présence d’un trismus.
* Examen de la mobilité de la langue.
* Rechercher une extension vers la paroi postérieure du pharynx.
Examen cervical :
* Va préciser l’extension ganglionnaire cervicale, et sus-claviculaire. La présence d’une adénopathie aggrave le pronostic.
* L’examen des tympans et de l’audition a une valeur d’orientation
* L’examen des paires crâniennes, du fond d’œil et du champ visuel précise l’extension aux structures de voisinage, en particulier de la base du crâne.
L’examen des nerfs crâniens est obligatoire, systématique et renouvelé (surtout s’il y a un doute).
On explorera :
* L’oculomotricité (III-IV-VI).
* Le réflexe pupillaire (II-III).

* L’acuité visuelle et le fond d’œil (II).
* La sensibilité de la face dans les
trois territoires cutanés du V. On s’aidera de l’étude du réflexe cornéen, sans oublier le contingent moteur du V (muscles masticateurs).
* L’examen des nerfs mixtes et du XII nécessite en plus de l’examen à l’abaisse-langue au moins une laryngoscopie indirecte au miroir (voir en nasofibroscopie).
* On recherchera enfin un syndrome de Claude-Bernard-Horner témoignant d’une atteinte du sympathique cervical.

Examen général :
* A la recherche d’une dissémination métastatique osseuses (70% des cas), pulmonaires, hépatiques, cérébrales.
* Évaluer le PS / IK.

2. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : Bilan locorégional :

Il comprend :
1. L’examen du cavum par nasofibroscopie (cavoscopie) sous anesthésie générale :
Il permet de préciser la localisation de la tumeur, voir son aspect bourgeonnant ou infiltrant, préciser l’extension tumorale et de faire les biopsies.
L’examen au naso-fibroscopie souple, permet une meilleure vision que la rhinoscopie postérieure. La lésion est le plus souvent latérale ou
postéro supérieure, d’aspect bourgeonnant ou infiltrant.
Cette étape permet :
- De visualiser la tumeur (type macroscopique et siège exacte de la tumeur)
- De préciser sa taille, son extension
- De pratiquer la biopsie.
Le diagnostic peut aussi se faire indirectement sur l’exérèse d’une adénopathie cervicale, si la biopsie de la tumeur sous endoscopie n’a pas pu être
pratiquée.

2. Le scanner du cavum :

L’examen s’effectue de la base du crâne jusqu’aux creux susclaviculaires avec exploration en fenêtre osseuse, exploration des parties molles, mesure de la tumeur et des adénopathies.
* Précise le siège de la tumeur,
* Précise l’extension de la tumeur,
* Étudie les structures osseuses et ±
les parties molles,
* Repère les axes vasculaires,
* Recherche les adénopathies cervicales.
* Intérêt thérapeutique : sert de support au radiothérapeute pour les étapes de détermination du volume cible, de centrage et de repérage.
* Utile à la surveillance post thérapeutique

Il procure une bonne discrimination entre l’os, l’air et les tissus mous (muscle, muqueuse et graisse).
La détection des cancers du nasopharynx se base sur le déplacement ou l’effacement de l’anatomie normale, et la prise plus ou moins hétérogène de produit de contraste.
Le scanner et l’IRM sont équivalent pour détecter l’envahissement osseux et l’extension ganglionnaire, bien que l’extension au niveau de la corticale osseuse soit mieux visualisée au scanner tandis que l’extension osseuse médullaire est à l’inverse mieux visualisée en IRM.

3. L’IRM DU CAVUM :

L’IRM est probablement supérieure au scanner pour déterminer le volume tumoral car elle permet de différencier la tumeur du tissu inflammatoire et permet de détecter avec précision l’envahissement musculaire, péri-nerveux, péri vasculaire et intracrânien.

Elle permet de :

* Préciser le volume de la tumeur (différentie la tumeur du tissu inflammatoire)
* Préciser l’extension péri nerveuse de la tumeur.
* Rechercher les adénopathies rétro pharyngées méconnues par la clinique.
* Étudier l’atteinte des parties molles.
* Surveillance post radique (différentiée fibrose et récidive locale).

4. LA TOMOGRAPHIE PAR ÉMISSION DE POSITONS (TEP)

La tomographie par émission de positons (TEP) au 18 fluorodéoxyglucose (18F-FDG) est une imagerie métabolique qui permet de visualiser l’activité des cellules tumorales et d’avoir, en un seul examen une véritable cartographie tumorale du corps entier à la différence des images anatomiques limitées à une région.
- Elle est utile dans la détection des métastases lors du bilan initial, notamment en cas de stade avancé (stade III-IV).
- Elle a un intérêt dans l’évaluation de la réponse au traitement et la détection des récidives.


ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Sur le plan macroscopique :
* Forme bourgeonnante exophytique et infiltrante : végétations friables et hémorragiques
* Forme ulcérée : ulcération centrale avec bords irréguliers et indurés (paroi postérieure)
* Forme infiltrante : réalise parfois un aspect lobulé, polypoïde.
Ces trois formes sont souvent associées au sein de la même tumeur.
La plupart des auteurs utilisent la classification de l’OMS qui est basé sur le degré de différenciation.
1. TUMEURS ÉPITHÉLIALES :
- OMS 1 = Carcinome épidermoïde kératinisant bien différencié : il est caractérisé par une différenciation squameuse avec des ponts intercellulaires et des dépôts de kératine.
- OMS 2 = Carcinome épidermoïde différencié non kératinisant : la différenciation squameuse n’est pas nette, et il n’existe pas de
kératinisation.
- OMS 3 = Carcinome indifférencié de type nasopharyngé (UCNT), les cellules tumorales représentent un aspect syncitial et sont déposées en amas irréguliers au sein d’un stroma lymphoïde. Il représente la grande majorité des cas dans des zones d’endémie.
2. LE LYMPHOME MALIN NON HODGKINIEN LMNH est plus rare.
3. LES AUTRES TUMEURS MALIGNES sont rares (plasmocytome, adénocarcinome, cylindrome, carcinome adénoïde cystique et sarcome).

Les techniques immuno-histologiques sont indispensables au diagnostic des types OMS 2 et 3.
Elles utilisent des anticorps monoclonaux :
* Anticorps anti-kératine (positif uniquement en cas de carcinome).
* Anticorps spécifiques de l’antigène nucléaire du virus Epstein-Barr (EBNA) mis en évidence au sein des cellules épithéliales par des techniques
d’immunofluorescence (test ACIF («anti complément immunofluorescence»).
Des techniques de biologie moléculaire, permettent de mettre en évidence la présence d’ADN viral pour EBV dans les cellules tumorales par hybridation in situ des acides nucléiques ou par PCR.
Bilan d’extension à distance :
A la recherche de métastases viscérales
* TDM Thoraco-abdomino-pelvien a la recherche de métastases pulmonaire et hépatique.
* Scintigraphie osseuse : recherche de métastases osseuses (70%).
* TDM cérébrale : recherche de métastases cérébrales.
Bilan général :
- Il apprécie l’état cardio-respiratoire, la fonction rénale et l’état nutritionnel ainsi que l’état de la dentition cliniquement et par un cliche panoramique dentaire.
Remise en état de la dentition avant le début du traitement.
- Sérologie EBV, recherche d’anticorps antiEBV IgA de type VCA (viral capside antigen) et anti-EA (early antigen) avec titrage du taux d’immunoglobulines A est systématique avant de commencer le traitement. Leur taux est élevé en cas de carcinome indifférencié et pourrait permettre de suivre l’évolution de la maladie.
Les anti-EA apparaîssent précocement et disparaissent en quelques mois. L’augmentation des taux des IgG anti-EA, anti-VCA et des IgA anti-VCA est d’un grand intérêt pour le diagnostic des NPC.

CLASSIFICATION TNM DE L’AJCC - UICC  (8ème EDITION, 2017)

 

Une chimiothérapie concomitante est associée à la radiothérapie dès que la tumeur envahit les structures osseuses ou les sinus maxillaires ou en présence d’adénopathie.
La place de la chirurgie est cantonnée à l’adénectomie de rattrapage.
Le bilan et les soins dentaires sont indispensables avant toute radiothérapie.


RECOMMANDATIONS À SUIVRE AVANT LA RADIOTHÉRAPIE :

La radiothérapie est une arme majeure dans le traitement du cancer du nasopharynx, et ses effets secondaires sont nombreux et pour certains accessibles à une prévention avant même de débuter le traitement.

1. PRÉVENTION DE LA TOXICITÉ AIGUË :
Les effets indésirables se manifestent régulièrement pendant la 3ème semaine : une radiomucite et une épidermite, qui régresseront à la fin de la
radiothérapie
Il est recommandé au patient d’arrêter de fumer et de faire des bains de bouche pluriquotidiens, avec du bicarbonate de sodium en solution à 14 g/l contenant un antifongique, un antiseptique, éventuellement un anesthésique local.
L’épidermite est asséchée par l’éosine, éventuellement enduite de Biafine.
2. PRÉVENTION DE LA TOXICITÉ
CHRONIQUE :
- Remise en état de la dentition (soins et/ou extraction) avant de débuter le traitement.
- Prévenir les caries dentaires en utilisant systématiquement et à vie une gouttière fluorée.
Confection de gouttière permettant d’appliquer un gel fluoré (quotidiennement 10 mn par jour
afin de protéger les dents).
- Obstruction nasale chronique par rhinite croûteuse, motivant la prescription de gouttes nasales huileuses ou de sérum physiologique en instillations nasales
- Ostéo-radionécrose (2,7% des cas), en rapport avec la dose de radiothérapie (> 60 Gy) et les extractions dentaires. Le principal facteur
de risque est traumatique, en rapport avec les extractions dentaires pré- ou post-radiothérapie ;
- Fibrose/sclérose cervicale est observée dans 30% des cas.
- Hyposialie (> 80% des cas, rarement sévère (25%) : en rapport avec l’irradiation des parotides. Pratiquement constante, génératrice d’une sécheresse chronique de la bouche, de troubles de la déglutition et du goût. Autres toxicités chroniques :
- Hypoacousie par otite séreuse secondaire à la fibrose obstructive de la trompe d’Eustache est observée dans plus de 60% des cas,
- Trismus secondaire à la fibrose musculaire ou de l’articulation temporo-mandibulaire survient dans les 3 ans après traitement et peut être sévère et serré dans moins de 20% des cas,
- La complication tardive la plus grave est la survenue d’un cancer secondaire en territoire irradié. Il s’agit le plus souvent de sarcomes de type ostéo- ou fibrosarcomes ou de carcinomes des voies aérodigestives supérieures survenant chez des patients jeunes sans facteurs de risque alcoolo-tabagiques.

Prévention des séquelles repose sur :
- Une dosimétrie précise.
- Une technique rigoureuse excluant tout surdosage abusif.
- Protection médullaire à partir de 42 Gy.


ARMES THÉRAPEUTIQUES :

1. RADIOTHÉRAPIE :

traitement locorégional de référence. Radiothérapie exclusive / Radio-chimiothérapie concomitante :
- Haut risque : Tumeur avec atteinte ganglionnaire. 70- 70,2 Gy avec fractionnement de 2 Gy par jour, 5 jours sur 7 pendant 6 à 7 semaines.
- Risque intermédiaire et risque bas : 44 à 54 Grays avec fractionnement de 2 Grays/J 5 jours sur 7, jusqu’à 54 à 63 Grays avec fractionnement de 1,6 -1,8 Gy /J. Radiothérapie conformationnelle avec modulation de fréquence IMRT
L’IMRT permet une amélioration de la distribution de la dose au niveau des volumes cibles et une meilleure protection des organes à respecter.
Elle est indiquée en cas d’irradiation si récidive.
- Volume cible : Cavum, extension tumorale, ganglions cervicaux.
- Protection des organes à risque : Moelle épinière, nerfs optiques, chiasma, yeux, tronc cérébral, parotide, larynx, thyroïde, dentition.

2. CHIRURGIE :

La chirurgie ne concerne que l’exérèse des adénopathies persistantes plus de deux mois après la fin de la radiothérapie.


3. CHIMIOTHÉRAPIE :

Les carcinomes épidermoïdes non kératinisant sont très chimio sensibles.
Les indications thérapeutiques tiennent compte :
- De l’âge
- De l’état général
- Des comorbidités.

Les médicaments utilisés :

ÉVALUATION DU TRAITEMENT :

SURVEILLANCE :
But : Son but est de détecter de façon précoce une rechute, une récidive et l’apparition de métastases.
Modalités et rythme :

PRONOSTIC :

Les facteurs pronostiques essentiels sont :
1. L’âge : meilleur pronostic chez l’enfant
2. Le type histologique (degré de différenciation), les formes histologiques indifférenciées sont plus radiosensibles et de moins mauvais pronostic.
3. Le degré d’extension initial avec notamment l’envahissement de la base du crâne et nerfs crâniens.
4. La taille des ganglions : Adénopathies volumineuses > 6 cm, ADP sus-claviculaire.
5. La présence de métastases.
6. Le taux élevé d’anticorps anti EBV après radiothérapie.


RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1. Registre des tumeurs d’Alger. INSP. 2005, 2011, 2015, 2016, 2017, 2018.
2. Nasopharyngeal carcinoma: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. 2020.
3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Head and Neck Cancer, NCCN V1. 2021
4. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Head and Neck Cancer, NCCN V3. 2021



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LE CANCER DU NASOPHARYNX, RHINOPHARYNX

M. GAMAZ, R. CHORFI, K. BOUZID Service d’oncologie médicale, CPMC, Alger. Faculté de Médecine d’Alger

EXERCICE DE LA MÉDECINE ET ORGANISATION DES HÔPITAUX PENDANT L’ÂGE D’OR DE LA MÉDECINE ARABO-ISLAMIQUE

M. TCHIKOU Vice président et coordinateur de la publication de la revue ANOL