LES RHINORRHÉES POST TRAUMATIQUES

RÉSUMÉ :
Les rhinorrhées post-traumatiques se définie comme un écoulement du liquide céphalorachidienne (LCR) dans les fosses nasales. Elle traduit l’existence d’une brèche ostéoméningée de siège variable, le plus souvent située au niveau de l’étage antérieur, mais quelquefois aussi de l’étage moyen ou postérieur de la base du crâne. Elle survient dans 5% des fractures de l’étage antérieur et son incidence passe à 25% en cas de fracture des sinus paranasaux.
Dans certains cas, l’écoulement à travers les fosses nasales est peu important et non extériorisé, ou il est dégluti par le patient. La rhinorrhée reste un symptôme très peu spécifique qui représente un motif fréquent de consultation.
Ce syndrome intéresse toutes les spécialités cranio-faciales, neurochirurgie, ORL, chirurgie maxillofaciale. La prise en charge reste la fermeture de la brèche ostéoméningée qui est le seule garant d’une guérison du malade.

MOTS CLÉS : Rhinorrhée, Traumatisme crânien, Brèche ostéoméningée, liquide céphalorachidienne.
LES RHINORRHÉES POST TRAUMATIQUES
B. MERROUCHE, I. MOULLA, L. MANSARI, L. MAHFOUF
Service de Neurochirurgie, EHS Salim Zemirli El Harrach, Alger

1. INTRODUCTION :

Les rhinorrhées post traumatiques sont des complications des traumatismes de l’étage antérieur. Elle se définie comme un écoulement du liquide céphalorachidienne dans les fosses
nasales, à travers une brèche ostéo-durale à l’origine d’une communication entre les espaces sous arachnoïdiennes (milieu aseptique) avec les fosses nasales qui restent un milieu septique.

Cette brèche siégée au niveau éthmoïdale dans 80% des cas, rarement au niveau de la paroi postérieure du sinus frontal ou du plafond sphénoïdale.(1)
Son incidence passe de 5% des fractures de l’étage antérieur à 25% en cas de fracture des sinus para nasaux.

Ces brèches ostéo-durales posent un réel problème de diagnostique arrivant jusqu’au stade de méningite (siège de la fistule) et de thérapeutique (risque de récidive) menaçant le pronostic vital. Si la majorité des rhinorrhées post traumatiques s’estompent spontanément.

La cicatrisation méningée peut être imparfaite. Une hyperpression du liquide céphalorachidien à son contact peut faire reparaître la rhinorrhée.(1)

2. MATÉRIELS ET MÉTHODES :

Nous rapportons notre expérience dans la prise en charge des rhinorrhées à propos de 8 patients (6 masculins et 2 de sexe féminins), âgés entre 07 ans et 40 ans avec une moyenne de 21 ans.
La notion du traumatisme est retrouvée chez 8 patients.
Sont exclus de cette étude les rhinorhées posttumorales et les rhinorhées qui surviennent après un abord de la région sellaire (la voie trans-nasotrans sphénoïdale) (TNTS).
6 malades ont bénéficiés d’une réparation de la brèche par un abord direct (voie sous frontale), un seul malade a bénéficié de la voie endoscopique et un autre malade a bénéficié d’une dérivation lombo-péritonéale.

Les résultats ont été satisfaisants dans 5 cas, 2 cas ont nécessité la mise en place d’une dérivation ventriculo-péritonéale.

Alors chez un patient de sexe masculin (fig.1) victime d’un accident de circulation ayant occasionné un traumatisme de l’étage antérieur avec une brèche ostéo-durale nous a posé un
réel problème de prise en charge sachant qu’il a bénéficié d’un abord direct puis d’un abord endoscopique mais sans résultat. Le patient a présenté un empyème traité. A noter que le patient
n’a jamais présenté de méningite.

3. DISCUSSION
A. Sur le plan anatomique
Le crâne osseux est composé d’une voûte et d’une base, La base du crâne est divisée en 3 étages (Antérieure, Moyen et Postérieure), l’étage antérieur de la base du crâne se situe entre
l’encéphale en haut et le massif facial en bas.

La base antérieure est délimitée en avant par la portion verticale de l’os frontal, en arrière par les petites ailes du sphénoïde, au milieu se trouve l’ethmoïde.

La limite entre étage antérieur et moyen est représentée par les crêtes sphénoïdales, se rejoignant au centre au niveau du planum sphénoïdal(2) (fig. 1).

La partie central naso-ethmoïdo-maxillofronto-orbitaire est le centre de convergence et d’épuisement des traits de fracture craniofaciale et le lieu d’expression de la gravite des
traumatismes cranio- faciaux.
Ces traumatismes médio-faciaux, (fig. 2) procédant d’un impact direct sur l’axe pneumatiséfronto-ethmoïdo-sphénoïdal, entraînant sa rupture. Il s’agit des lésions les plus fréquentes
(54%), dont le risque fistulogène est directement lié à l’atteinte de l’épine nasale du frontal.(2)

D’après CHABANNES, il y a une grande différence entre le tassement ethmoïdosphénoïdal des traumatismes d’origine faciale où l’écoulement est rare et régressif, contrairement
au cisaillement ethmoïdal d’origine crânienne, par fracture associée de la voûte, où la rhinorrhée est fréquente, persistante ou récidivante.

B. Sur le plan clinique

Les brèches ostéo durales ont plusieurs modes de révélation : la rhinorrhée, les pneumatocèles, les méningites précoces. Le diagnostic passe obligatoirement par un interrogatoire minicieux et
un examen clinique afin de précisé le caractère permanant ou temporaire de l’écoulement car la fistule tarie n’est pas brèche fermée. Et les risques ultérieurs de méningite tardive, mortelle, restent de l’ordre de 10 à 30%.

L’écoulement de LCR peut être évident : Seule une rhinorrhée de liquide clair venant goutte à goutte par une narine, majorée par la position tête penchée en avant, ou découvert par une tache
humide parfois limitée à une auréole rosée le matin au réveil, sur l’oreiller du malade permet d’affirmer l’existence d’une brèche ostéo-méningée. (3)

L’écoulement peut passer inaperçu, s’il est dégluti, chez un sujet inconscient dans ce cas là, il faudra systématiquement rechercher cette brèche devant une ecchymose en « Lunettes », une anosmie ou un fracas médiofacial, en s’aidant d’une mise en position déclive de la tête avec compression des jugulaires.

La mise en évidence du liquide cérébro-spinal fait appel au dosage immuno électrophorétique de β2-transférine recueillie dans les fosses nasales.(4) 

Parfois, la brèche passe inaperçue initialement et la méningite peut se manifester en-dehors de toute notion de rhinorrhée. La méningite est de type purulent et le germe en cause est un
pneumocoque dans la majorité des cas, justifiant le vaccin anti-pneumococcique systématique dans les traumatismes graves de l’étage antérieur.

Mais tout germe présent dans les fosses nasales peut être en cause. Une autre caractéristique des méningites post-traumatiques par brèche ostéodurale est leur tendance à la récidive : ainsi, devant toute méningite à pneumocoque récidivante, il convient de rechercher une brèche ostéo-durale latente, secondaire à un traumatisme crânien ancien quelquefois méconnu.(4)

C. Sur le plan radiologique La difficulté de diagnostiquer la brèche ostéodurale nécessite le plus souvent la multiplicité des investigations radiologiques et isotopiques.

Ce bilan des arguments en faveur de la brèche ostéodurale.

• Argument indirect : présence d’un trait de fracture «à risque» : (fig. 3) passant par une zone frontière entre cavité encéphalique et cavités aériques crânio-faciales (sinus frontal,
ethmoïdal, sphénoïde).

C’est le plus souvent une lésion ethmoïdale isolée.

 

 

4 Le scanner cérébral :

• En coupes fines et avec reconstruction montre une fracture de la base du crâne avec un défect osseux au niveau du toit des sinus de la base ou au niveau de la lame criblée. Il
peut s’y associer une pneumocéphalie ou un niveau hydroaérique des sinus paranasaux.
• En coupes coronales et étude en fenêtres osseuses montrera les traits de fracture irradiant à la base, ainsi que d’éventuels fracas ou déplacements osseux à ce niveau, ou encore une pneumatocèle cisternale ou ventriculaire, témoin formel de la brèche ostéoméningée.
Le scanner permettra en outre d’apprécier les lésions parenchymateuses associées :
contusion uni-ou bi frontale, hématomes.(4)

4 Signe direct de la fistule : la pneumocéphalie (fig. 4) :
*La présence d’air intra-crânien dans les suites d’un traumatisme crânio-facial était signalée dans 10 à 20% des fractures de la base.
*La plupart des pneumocéphalies sont de localisations sous-arachnoïdiennes isolées, ou associées à d’autres topographies plus rares (extra ou sous-durales). Leur volume
est variable, d’une petite «bulle» isolée aux formes très importantes, plus ou moins confluantes, occupant tous les espaces sous arachnoïdiens.

 

Une prédominance aérique (fig. 4) au niveau des citernes opto-chiasmatiques constitue un argument en faveur d’une brèche sphénoïdale.
Les pneumocéphalies intra-cérébrales et/ou intraventriculaires sont plus rares et ne se manifestent généralement que dans les 3 ou 4 semaines qui suivent le traumatisme. Leur siège presque
exclusivement frontal est en rapport avec une fracture sinusale adjacente dans l’immense majorité des cas.
Une petite lame de parenchyme est parfois visible en avant de la pneumocéphalie ; une prise de contraste péri-lésionnelle est fréquente, et ne doit pas faire évoquer les exceptionnels abcès dus
à des germes produisant du gaz, d’autant qu’il n’existe jamais d’œdème péri-lésionnel dans un tel contexte traumatique tardif.
En cas de méningite post-traumatique précoce ou tardive, des adhérences sous-arachnoïdiennes limitent la possibilité d’extériorisation de la rhinorrhée et rendent plus aléatoire le diagnostic topographique de la brèche.(5)
D. Sur le plan thérapeutique : Plusieurs situations se présentent :

* La brèche ostéo-durale pourrait se fermer  spontanément en une quinzaine de jours dans 50 à 60% des cas. Les facteurs de cicatrisation sont : l’alignement osseux, l’absence d’inclusion osseuse dans la brèche, la topographie de la brèche, surtout si elle est éloignée d’un lac arachnoïdien important. La cicatrisation est meilleure dans les tassements que dans les
cisaillements.
* Par ailleurs les gros déplacements, les fractures de la voûte irradiées (fig. 5), à la base, (fig. 6) les lésions isolées de la base et surtout les brèches ostéo-durales ethmoïdales postérieures et sphénoïdales, là où le lac arachnoïdien est le plus large sont des facteurs contrariant la fermeture spontanée.
* La prise en charge chirurgicale des brèches ostéo-durales s’impose devant tout patient qui présente des rhinorhées,
une pneumatocéle ou une méningite faisant suite à un traumatisme de l’étage
antérieur(7).
* La période opératoire idéale se situe entre le 8ème et le 15ème jour post traumatique, après diminution des phénomènes œdémateux.
* Plusieurs options ont été proposées et la meilleure voie reste celle que le neurochirurgien métrise :
1. La voie endoscopique endonasale
2. Pourquoi pas l’abord par voie haute
*La voie sous-frontale : En-dehors des rares cas de fistule sphénoïdale nécessitant une voie basse rhinoseptale (5% des cas environ),(7) les brèches crânio-sinuso-frontales, crânio-sinuso- ethmoïdales et de la lame criblée sont explorées par voie haute sous-frontale (voie extra-durale et la voie sous-durale).

* Cet abord permet une appréciation exacte, complète et sûre des lésions cérébro-méningées et ostéo-durales (fig.7). La plastie d’épicrâne cousue est une barrière plus efficace qu’un colmatage externe extra-dural.

Le cerveau détendu par le drainage lombaire est efficacement protégé pendant toute l’intervention. Ce geste reste atraumatique.(8)

* Seule cette voie permet un accès aux rebords orbitaires supérieurs et au sommet de la pyramide nasale, structures fréquemment lésées au cours de ces traumatismes fronto-basaux. En outre,
l’accès peut être alors élargi vers la fosse temporale et le malaire pour désenclaver et caler les impactions temporo-zygomato-malaires rencontrées avec prédilection dans les variétés des traumatismes latérocrânio-faciaux.(8)

4. CONCLUSION
Les rhinorrhées post traumatiques posent un réel problème de diagnostique et de prise en charge dans les milieux spécialisés. Elles nécessitent des explorations systématiques surtout après la
disparition de l’œdème cérébral (en général après 72 heures).
Si La majorité des rhinorrhées cérébrospinales post traumatiques s’estompent spontanément. La cicatrisation méningée peut être imparfaite. Une hyperpression du liquide céphalorachidien à son contact peut faire reparaître la rhinorrhée.
La fermeture de la brèche ostéoméningée reste le seul garant d’une guérison définitive.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :
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7. Rivierez M, Grob R. Les lésions traumatiques et leurs aspects tomodensitométriques. Rev Prat 1985 ; 35 : 2247-2256
8. Vanecloo FM, Jomin M, Pollet Th: Rhinorrhée cérébrospinale. Editions techniques Encycl. Med. Chir. (Paris) ORL 20 365 A10, 1991, 84.

 



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