Goitres nodulaires: Quelle stratégie diagnostique et thérapeutique adopter ? Partie 02

Faut-il faire un curage lymphatique prophylactique en cas de cancer sur goitre nodulaire ?

En présence d’un cancer diagnostiqué en préopératoire par la cytoponction ou en peropératoire par l’extemporané, l’étendue de l’exérèse thyroïdienne semble se faire en faveur de la thyroïdectomie totale que le goitre soit mono ou multinodulaire. Par contre, l’indication du curage ganglionnaire reste un sujet plus complexe et controversé. Dans l’état actuel des connaissances, le principal intérêt du curage central prophylactique pourrait être de permettre le stagging précis de la maladie et de pouvoir classer les patients (N0 ou N1) [1, 5]. L’importance de l’impact de l’envahissement ganglionnaire est soulignée par l’adoption récente du système TNM qui utilise la taille et l’extension de la tumeur mais aussi la présence de l’envahissement ganglionnaire et métastatique à distance pour définir les groupes pronostiques [6]. Le curage central prophylactique est aussi utile pour guider les indications du traitement complémentaire (iode radio-actif) et de préciser les modalités de surveillance. Certaines études ont montré que l’envahissement ganglionnaire était associé à un risque plus important de récidive locorégionale et que la présence d’une récidive locale avait un impact négatif sur la survie [6]. Le curage ganglionnaire en deuxième intention (après thyroïdectomie seule) comporte un risque plus élevé de morbidité récurrentielle et parathyroïdienne définitive, d’où la recommandation d’un curage central prophylactique lors de la chirurgie initiale [1]. L’attitude qui est actuellement la plus logique est sans doute le curage systématique dans les formes invasives. Certains auteurs préfèrent réaliser dans le compartiment central un curage systématique afin d’éviter une reintervention dangereuse dans la loge thyroïdienne. Le curage centrale va intéresser les chaînes jugulo-carotidiennes moyenne, récurrentielle et sous hyoïdienne sans agrandissement de l’incision cervicale pour thyroïdectomie totale [25, 38, 39,103].

Comment surveiller un goitre nodulaire bénin ?

La surveillance des goitres nodulaires, ne relevant pas de la chirurgie, n’est pas clairement codifiée [133]. Les statistiques récentes [131, 139] prouvent que pour les cytologies réalisées dans de bonnes conditions [51, 55,131], le diagnostic de bénignité est fiable avec moins de 3% de faux négatifs [139].

Les réponses bénignes strictes à la cytologie peuvent elles représenter des gisements de cancer ?

Cette interrogation appelle un certain nombre de questions qui méritent d’être posées.

  • Quel est le devenir d’une cytologie bénigne ?
  • Quelle est la proportion des cytologies bénignes qui ultérieurement deviennent suspectes ou malignes ?
  • Avec quelle fréquence doit-on refaire un examen cytologique d’un nodule thyroïdien bénin ?

Le diagnostic cytologique initial montre que 65 à 75% des nodules ponctionnés sont bénins [54, 55, 202]. Les cytologies restent bénignes pour 96% des nodules sur une période comprise entre 3 ans et 7 ans (durée moyenne 2 ans et demie). Si 4% des cytologies sont devenues suspectes à des examens ultérieurs et seront par conséquent confiés au chirurgien, seulement 1% des nodules sont histologiquement malins [133, 205]. Certains travaux ont rapporté des modifications échographiques nodulaires lors d’une cytologie suspecte pour laquelle la malignité est confirmée à l’étude histologique [120, 121, 131].

Ces modifications sont représentées par l’augmentation de volume, la transformation des contours du nodule, les micros calcifications intra nodulaires, le changement d’échogénicité. La répétition de la ponction au cours de la surveillance d’un nodule cytologiquement bénin est réalisée tous les 2 à 3 ans, à condition que le nodule ne présente pas des modifications échographiques. Si la nouvelle ponction est décrite comme très richement cellulaire, comportant des cellules atypiques, considérée comme «Douteuse», une nouvelle ponction à 3 ou 6 mois d’intervalle doit être réalisée et analysée par le même cytologiste qui comparera les deux ponctions [51, 55]. Devant une modification échographique isolée et un examen cytologique bénin, il n’y a pas lieu d’opérer mais d’établir une surveillance cytologique rapprochée. Un protocole de surveillance d’un nodule bénin à la cytologie initiale a été proposé selon le schéma suivant [98, 131] : Examen clinique et échographique annuelle, une nouvelle cytoponction au bout de 2 à 3 ans en l’absence de modification s cliniques ou échographiques suspectes.

Conclusion

La prise en charge chirurgicale du goitre nodulaire non secrétant (TSHus normal) en Algérie, où sévit encore l’endémie goitreuse, nécessite une collaboration étroite et rigoureuse entre Médecin, Echographiste, Cytopathologiste et Chirurgien. Chacun doit totalement s’impliquer dans la prise de décision thérapeutique et appliquer la même terminologie pour classer les goitres nodulaires. Cette nouvelle stratégie fondée sur la biologie, l’échographie et la cytoponction va permettre, en dehors des considérations purement budgétaires, une sélection des goitres nodulaires à la chirurgie, une réduction de la durée de l’intervention, une économie de temps pour le Chirurgien et le pathologiste et une planification préopératoire concertée avec le patient. Ceci nécessite, toutes fois, des changements importants des habitudes de travail et des mentalités. Chaque équipe, Endocrinologue, Chirurgien, Pathologiste doit se déterminer en fonction des critères locaux impossible à généraliser : diffusion, qualité de la cytologie à l’échelle locale, stratégie chirurgicale, acceptation ou non d’une chirurgie en deux temps.

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