LA RECONSTRUCTION DE LA CHAINE OSSICULAIRE (RCO) OU OSSICULOPLASTIE : Etat de l’Art

 

INTRODUCTION

L’ossiculoplastie ou La reconstruction de la chaîne ossiculaire (RCO) reste un des domaines les plus controversés qui préoccupe l’oto-rhino-laryngologiste. Cette préoccupation est due au manque d’une définition uniforme et d’un système de classification pour les otites chroniques responsables des lésions de la chaîne ossiculaire. La confusion semble provenir des connaissances insuffisantes des conditions physiopathologiques sous-jacentes qui conduisent aux changements des structures de l’oreille moyenne et à la lésion ossiculaire. Cette controverse est plus importante à considérer par le fait qu’au début de la pathologie, l’érosion de la chaine est minime et la majorité des patients sont asymptomatiques. Mais avec le temps, la doléance auditive est plus marquée avec des lésions plus importantes au niveau de la chaîne ossiculaire. L’otologiste gardera à l’esprit la restauration de l’audition afin d’offrir aux patients les meilleurs résultats fonctionnels possibles et les plus stables à long terme. La reconstruction de la chaine ossiculaire (RCO) est un temps capital dans la chirurgie de l’otite moyenne chronique. Plusieurs techniques chirurgicales et plusieurs matériaux de reconstruction ont été utilisés. Cette variété témoigne du fait que la reconstruction de certaines oreilles porteuses d’otites chroniques continue à poser un problème difficile à régler par l’otologiste. C’est dans cette optique que la recherche de la prothèse la plus parfaite et de tous les facteurs pronostics se continue dans le temps. Ces facteurs, qui peuvent influencer les résultats de la reconstruction de la chaine ossiculaire, requièrent une considération importante quand on vise à avoir un résultat optimal. Nous essayerons à travers cette lecture de nous intéresser aux modalités thérapeutiques et aux facteurs pronostics de la reconstruction de la chaîne ossiculaire.

PROCÉDÉS DE RECONSTRUCTION DE LA CHAINE OSSICULAIRE

La prise en charge thérapeutique de l’otite moyenne chronique fait l’objet d’une kyrielle de moyens et d’attitudes médico-chirurgicales, il est possible de schématiser ses principaux desseins : – améliorer le confort du patient : hypoacousie et otorrhée. – traiter les épisodes d’otite séromuqueuse. – empêcher l’évolution du processus atélectasique. – éradiquer les poches agressives potentiellement cholestéatomateuses et ostéolytiques. – surveiller d’une façon active les patients. Les voies d’abord font appel essentiellement à la voie du conduit, la voie endaurale ou la voie retro-auriculaire (VRA). L’impératif dans le choix entre ces voies est d’obtenir une meilleure vision de la caisse, de faciliter la prise de matériaux de greffes (périchondre et cartilage) avec la même incision et d’avoir un éventuel accès sur la mastoïde. La reconstruction de la chaîne ossiculaire fait appel aux différents types d’ossiculoplastie (essentiellement type II et type III). L’acte chirurgical comporte des temps essentiels, sans être exhaustif nous citons :

- Le renforcement de la membrane tympanique.

Nous utilisons du périchondre doublé d’un cartilage fin de 0,5 mm d’épaisseur pour être le plus proche de ces propriétés acoustiques et par conséquent, avoir de meilleurs résultats fonctionnels.

- La reconstruction des lésions osseuses.

La reconstruction du cadre osseux se fait avec du cartilage fin si on opère en technique fermée. Le cartilage apparait comme le meilleur matériau pour reconstruire le cadre et le mur de la logette. En cas de technique ouverte le comblement mastoïdien avec la poudre d’os ou de matériaux synthétiques reste possible.

- La reconstruction des lésions ossiculaires. Ce remplacement ossiculaire est de type total (montage tympan- platine) ou partiel (montage tympan - stapes). Dans la majorité des cas, l’ossiculoplastie peut être réalisée en utilisant le cartilage, l’osselet sculpté, l’os de corticale mastoïdienne ou des prothèses synthétiques le plus souvent en titane partielles (PORP) ou totales (TORP).

LES BIOMATERIAUX UTILISES DANS LA RCO :

Depuis que Wullstein[1] et Zöllner[2] ont établi les fondements pour la reconstruction de l’oreille moyenne, un grand nombre de matériaux a été utilisé. Par définition, ce sont des biomatériaux qui doivent rester en place en contact prolongé avec les éléments de la caisse du tympan. Un biomatériau doit satisfaire relativement deux notions : la biocompatibilité et la biomécanique.

- La biocompatibilité :

C’est l’action du matériau sur le milieu et l’action du milieu sur le matériau. La reconstruction de l’oreille moyenne nous amène à travailler dans un milieu assez varié et variable (l’os, la muqueuse et la membrane tympanique) cela implique que la cavité de l’oreille moyenne doit être aérée.

- La biomécanique :

Un biomatériau doit respecter trois éléments d’ordre physique : la masse, la densité et la rigidité. On dispose actuellement de nombreux matériaux, ils sont presque toujours des éléments appartenant à l’opéré luimême ou bien étrangers à celui-ci. Deux groupes sont à décrire :

- Les autogreffes et homogreffes d’osselets, de cartilage, d’os cortical (mastoïdien ou tibial) ou de dent.

- Les implants synthétiques : or, titane ou hydrox apatite.

1. Les autogreffes et homogreffes :

1.1 Les osselets

Les autogreffes et les homogreffes d’osselets se différencient par leur origine, les premières utilisées depuis 1977 proviennent du sujet opéré, les secondes employées depuis 1965 sont prélevées soit sur un cadavre au maximum 36 h après le décès, soit sur un sujet vivant et réimplantées après préparation et conservation à l’aldéhyde formique ou le cialit. Pendant des décennies les homogreffes d’osselets encaissés étaient l’étalon pour la reconstruction de la chaine ossiculaire, ils sont actuellement remis en question en vue du risque de transmission virale soit par le virus du SIDA (HIV) ou par des prions dans le cadre de la maladie de Creutzfeldt-Jacob. Le virus HIV, même lorsqu’il est entreposé dans les solutions de stérilisation, a été détecté par de l’amplification dans une série de tissus humains[3]. Le mode de contamination de la maladie de Creutzfeldt-Jacob n’est pas encore bien élucidé, la formaline et l’alcool ne tuent pas l’agent de transmission. Nous continuons à utiliser les autogreffes d’osselets, par exemple la tête du malleus ou le corps de l’incus, dans des cas bien appropriés.

1.2 Le cartilage :

Au cours de cette dernière décade, l’utilisation du cartilage a eu un regain d’intérêt pour la reconstruction de la membrane tympanique (figure 1) essentiellement au cours d’une otite moyenne chronique, d’un cholestéatome ou d’une perforation récurrente après échec d’une tympanoplastie [4]. Ce n’était pas le cas pour la reconstruction de la chaîne ossiculaire.

Cet intérêt mineur pour le cartilage serait dû au manque de rigidité par ramollissement de ce type de matériau à long terme [5]. Sheehy en 1975 [6] était le premier à utiliser le cartilage conchal (figure 2) ou tragal (figure 3) pour reconstruire la chaine ossiculaire, il a constaté que ce type de montage manque de stabilité avec le risque de glissement.

Mikaelian en 1986[7] a proposé de laisser du périchondre sur sa face en contact avec la membrane tympanique afin de diminuer le risque de glissement et par conséquent assurer une bonne stabilité du montage (figure 4).

Jansen [8] a utilisé le cartilage septal en L avec un fil d’acier pour former une prothèse. Le cartilage costal a été utilisé par Cholé et les autogreffes de cartilage tragien ou conchal continuent d’être utilisés sous la forme d’un monobloc (MBC) (figure 5) ou d’un double bloc (DBC) (figure 6).

1.3 L’os autologue :

L’os autologue, qu’il soit un osselet sculpté ou un os de corticale mastoïdienne, peut être utilisé dans une chirurgie primaire pour reconstruire la chaîne ossiculaire afin de restaurer une audition perturbée par l’otite moyenne chronique (figures 7 - 8).

L’utilisation des osselets homogreffes et essentiellement l’incus a été rapporté par Wilson et Puelc [9] avec de bons résultats fonctionnels. Avec ce type de matériau, Farrior[10] sur une durée de 30 ans, a constaté qu’il existe une bonne tolérance et une bonne stabilité sans aucun risque d’extrusion. Le seul problème observé reste la résorption à long terme. Cette résorption a été rapportée par plusieurs auteurs. Elle peut compromettre la stabilité du montage. Si aucun osselet autologue n’est utilisable, nous signalons l’intérêt pour l’os de la corticale mastoïdienne. Pour Romanet [11] l’os de corticale mastoïdienne est un matériau de coût quasiment nul, de confection facile, donnant des résultats aussi bons avec une excellente stabilité dans le temps. Gersdorff [12] a introduit l’usage d’homogreffes de corticale tibiale qui subissent une préparation spéciale, cela convient parfaitement à un montage entre le tympan et la platine du stapes.

2. Les matériaux synthétiques :

Pour une série de raison, il y a eu un intérêt croissant pour les matériaux synthétiques dans le cadre de la reconstruction de la chaine ossiculaire. Ces matériaux sont exempts du risque d’infection et beaucoup d’entre eux sont disponibles préfabriqués dans les formes et les tailles qui peuvent être rapidement conçues pendant l’intervention.

2.1 Les métaux :

Un certain nombre de métaux a été employé avec succès dans la chirurgie de l’oreille moyenne, l’or et le titane ont trouvé une application large ces dernières années.

L’or :

L’or a gagné une place importante dans la chirurgie de l’oreille moyenne, il semble avoir d’excellentes propriétés dans l’oreille moyenne mais peut être nocif au contact de l’oreille interne [13]. C’est un matériau «oligo-dynamique signifiant» qui empêche la croissance bactérienne, un taux faible d’extrusion a été constaté et aucune évidence clinique de réaction à corps étranger n’a été constatée.

Le titane :

Basé sur les travaux de Branemark et all [14] et de Tjellstrom [15], les implants en titane ont pris une place importante dans la chirurgie réparatrice de la tête et du cou (plaque, vis, prothèse et BAHA). Ce remplacement ossiculaire est de type total (TORP) réalisant un montage tympanplatine (figure 9) ou partiel (PORP) réalisant un montage tympan- stapes (figure 10)

Stupp et all [16] était le premier à utiliser le titane sous la forme de PORP et TORP chez l’Homme, et depuis les prothèses en titane sont devenues les prothèses les plus couramment employées dans la reconstruction de l’oreille moyenne. Elles sont disponibles dans diverses formes (figure 11) et diverses tailles, faciles à manipuler en peropératoire et donnent de bons résultats fonctionnels quand la membrane tympanique est protégée par une lame de cartilage (figure 12).

Le titane, placé au niveau de l’oreille moyenne, a une activité biologique limitée. L’étude en microscopie électronique des prothèses en titane récupérées lors des révisions chirurgicales n’a pas montré de dépôts de macrophages, ni de corps étrangers [17] et surtout l’absence de biofilm à sa base. Aucune évidence histologique d’une réaction à corps étranger n’a été constatée. Les paramètres concernant cette prothèse montrent une bonne stabilité structurelle associée à une bonne résistance et une densité interne très basse. En revanche, le déplacement a été rapporté par les otologistes avec la prothèse de type TORP. Ce déplacement a été incriminé par la longueur insuffisante de la prothèse. L’utilisation des fantômes synthétiques réduit sensiblement le risque de sous-estimation de la longueur et permet d’évaluer la longueur idéale.

2.2 La céramique :

Des implants en céramique avec des propriétés nettement différentes peuvent être crées en variant leurs ca ractéristiques physico-chimiques, nous citons :

L’oxyde d’aluminium :

L’oxyde d’aluminium se compose de 3 à 5 cristaux de corindon dont l’agglomération a été faite à 1500-1800°c pour produire un matériel essentiellement non poreux et poly cristallin.

Bioglass :

Cette céramique en verre est produite par fusion de verre bioactifs, les plus anciens de ces produits est le bioglass. Elle a été présentée en otologie en 1982.

Ceravital :

En 1971, Brower a réduit la solubilité de la céramique en verre en abaissant son contenu total de potassium et a présenté ce produit à la chirurgie réparatrice sous la marque ceravital.

Hydroxyapatite et phosphate tricalcique :

L’hydroxyapatite comme le phosphate tricalcique est un constituant normal de l’os, ils ont été employés comme matière biologique sous la forme d’une céramique dense ou poreuse (figures 13 - 14)

Macor et Biovenit :

Ces implants en céramique avec des propriétés différentes peuvent être utilisés en otologie, l’oxyde d’aluminium est considéré l’étalon. Il est particulièrement utile pour reconstruire la chaine interrompue, mais comme n’importe quel matériel, devrait être protégé par le cartilage afin d’éviter l’extrusion. L’hydroxyapatite semble présenter des propriétés supérieures en le comparant avec les autres céramiques bioactives [18]. La céramique en verre a montré une bonne biocompatibilité dans les études à court terme, mais sa dégradation rapide l’a rendu peu convenable pour l’usage à long terme [19].

2.3 Le ciment :

Ce matériel est synthétisé par une réaction de neutralisation dans laquelle le verre en aluminium de flurosilicate de calcium est placé dans un soluté d’acide polyalkevic. Le ciment, au commencement utilisé en art dentaire, a été employé après sous la forme d’implants préfabriqués de l’oreille moyenne qui peuvent être formé en peropératoire [20]. Ce produit devrait être négligemment employé dans la proximité du LCR, le risque de toxicité a été rapporté en raison de sa forte hydrophilie [21]. Cependant il pourrait rester un outil important pour réparer le petit defect ossiculaires en créant un pont entre la branche descendante de l’incus et la tête du stapes.

2.4 Le carbone :

Plusieurs implants en carbone existent : graphite, carbone poreux de pyrolite, carbone poreux à fibre renforcée et carbone vitreux lisse, mais ils ont été délaissés pour un souci d’extrusion (plus de 40% rapporté par Blayney) [22].

2.5 Les plastiques poreux :

Deux modèles sont proposés et utilisés en otologie :

Le plastipore :

Proposé par Shea[23] et Brackmann[24], c’est une éponge organique de polyéthylène de haute densité. Elle se présente comme une éponge blanche semi-rigide.

Le polycel est très proche du plastipore (figure 15).

Le proplast :

Ce composite, de couleur noire, est constitué de fibres de carbone et d’une matrice de résine organique. La porosité de ces matériaux leurs permet théoriquement d’être réhabilités par du tissu conjonctif, ce qui devrait favoriser leurs tolérances, mais plusieurs auteurs ont constaté que ces prothèses étaient très mal tolérées au contact de la membrane tympanique, ce qui conduit à interposer une lame de cartilage. Quel que soit le matériel utilisé pour fabriquer une prothèse, cette dernière devrait se rapprocher de l’idéale et doit être :

- Biocompatible.

- Facile à utiliser.

- Facilement disponible et préformée.

- Produit les meilleurs résultats fonctionnels à long terme.

FACTEURS PRONOSTICS

La reconstruction de la chaîne ossiculaire (RCO) est un temps capital dans la chirurgie de l’otite moyenne chronique. Elle a été pour longtemps laissée pour un second temps chirurgical après éradication de la pathologie de l’OM (tissus de granulation ou cholestéatome). Toute fois les résultats post-opératoires sur l’audition sont souvent plus aléatoires et les articles traitant de l’amélioration de ces résultats obtenus sont nombreux et récurrents.

La première reconstruction de la chaine ossiculaire a été réalisée par Hall et Rytzner [25] par interposition d’osselets sculptés entre la membrane tympanique ou le manche du malleus d’un côté et la superstructure ou la platine du stapes de l’autre côté. Et depuis, plusieurs techniques chirurgicales et plusieurs matériaux de reconstruction ont été proposés : l’autogreffe de corticale osseuse (tibia), la dent, les osselets natifs (incus), le cartilage (conchal ou tragal) et des prothèses synthétiques (partielles PORP ou totales TORP). Le succès de la reconstruction de la chaine ossiculaire dépend du statut préopératoire de l’oreille moyenne. Plusieurs facteurs d’évaluation ont été incriminés, citons essentiellement :

- Le degré d’aération de l’oreille moyenne.

- Le statut de la membrane tympanique et des osselets.

- L’histoire des chirurgies antérieures.

L’absence de critères précis d’évolutivité de l’otite moyenne chronique induit une certaine hétérogénéité car le moment de l’indication opératoire est encore à débattre. Bien entendu, il ne faut pas attendre que les lésions irréversibles s’installent, en particulier ossiculaires et cholestéatomateuses. Le statut de la chaîne ossiculaire est un facteur déterminant des résultats fonctionnels après reconstruction de la chaine ossiculaire.

Les études réalisées dans ce sens ont pour but d’apprécier et d’évaluer les facteurs pronostics qui peuvent influencer les résultants fonctionnels de la reconstruction de la chaine ossiculaire. Austin [26] en 1971 a développé un système d’évaluation basé sur : la présence du manche du malleus et la présence de la superstructure du stapes. Les plus mauvais résultats fonctionnels sont signalés en l’absence des deux osselets, avec un pronostic péjoratif. Le manche du malleus, par sa présence, continue de jouer son rôle de concentrateur d’énergie et de stabilisateur du nouveau tympan. Bien que la prothèse ne soit pas en contact direct avec le manche, ce dernier assure et améliore la transmission du couple cartilage-tête du matériau (la prothèse, le cartilage ou l’os autologue) par l’absence de latéralisation et une meilleure aération de la caisse par le maintien en une bonne place du néo tympan.

On peut dire que le système d’évaluation d’Austin se base uniquement sur l’état des osselets et ne tient pas compte des autres éléments de l’oreille moyenne. Bellucci [27] en 1989 a développé un système de classification basé sur l’état de l’oreille moyenne et la présence de l’otorrhée. Il a identifié quatre groupes pour évaluer le succès d’une ossiculoplastie. Le grading de Bellucci :

– grade I : oreille sèche de manière permanente.

– grade II : oreille humide occasionnellement.

– grade III : oreille perpétuellement humide.

– grade IV : grade III + déformations du nasopharynx (fente du palais ou atrésie choanale).

Il a été le premier à intégrer l’otorrhée dans l’évaluation des résultats. Ce système aide à la classification de la maladie de l’oreille moyenne et démontre l’effet de l’infection sur les résultats de la reconstruction de la chaine ossiculaire. Black [28] en 1992 a développé une méthode d’appréciation des résultats de la reconstruction de la chaîne ossiculaire, afin de pouvoir établir de futures méta-analyses : la méthode SPITE. C’est un système d’appréciation où cinq facteurs ont été identifiés :

S = Surgical (status chirurgical).

P = Prosthetic (prothèse).

I = Infection (infection).

T = Tissue (état de la muqueuse).

E = Eustachian tube (état de la trompe auditive).

Black a pu déterminer, à partir de chacun des éléments considérés (SPITE) que les facteurs pronostics dépendaient plus du terrain que du modèle de la prothèse utilisée. Les facteurs chirurgicaux significatifs (S) sont représentés par :

- La nécessité d›une chirurgie complexe.

- Large perte ossiculaire et tympanique associées.

- L’existence d’un échec chirurgical lors d’une inter-vention précédente.

Les facteurs ossiculaires significatifs (P) sont représentés par :

- L’absence du malleus.

- L’absence du stapes.

- Le rinne préopératoire de plus de 50 dB. Les facteurs infectieux significatifs (I) sont représentés par :

- La présence de l’otorrhée.

- La présence d’une myringite.

Les facteurs généraux et locaux significatifs (T) sont représentés par :

- L’altération de l’état général.

- La nécessité d’une méatoplastie.

- L’état de la muqueuse.

Les facteurs tubaires significatifs (E) sont représentés par :

- La présence d’un épanchement.

- La présence d’une rétraction tympanique.

L’état de la muqueuse de l’oreille moyenne est considéré comme un facteur important, du fait que l’aération de la caisse est conditionnée par l’état de cette dernière. Cependant il est nécessaire de différencier entre une muqueuse épaisse hyperplasique avec un potentiel important de réversibilité, d’une fibrose de la caisse définitive le plus souvent d’origine iatrogène par dénudation de la muqueuse lors d’une manipulation chirurgicale. Un autre système plus simplifié de Black où il remplace le SPITE par le SMITE ou il remplace un facteur représenté par la prothèse en un autre facteur représenté par les osselets :

S = Surgery (données peropératoires)

M = Missing ossicle (état de la chaine ossiculaire)

I = Infection (présence d’une infection)

T = Tissue (état de la muqueuse)

E = Eustachian tube (état de la fonction tubaire). Black était le premier à intégrer l’état de la trompe auditive, mais l’évaluation objective de cette dernière reste un problème pour le chirurgien. Kartush[29] en 1994 a développé l’index de risque de l’oreille moyenne ou MERI :

M = Middle (moyenne)

E = Ear (oreille)

R = Risk (risque)

I = Index (index) Dornhoffer [30] en 2001 a établi un système d’analyse statistique du MERI et par conséquent il a proposé un système plus simplifié et plus approprié à ce type de chirurgie : OOPS index.

O = Ossiculoplasty (Ossiculoplastie)

O = Outcome (Recul)

P = Parameter (Paramètre)

S = Staging (Système)

I = Index (index).

Dornhoffer a essayé de simplifier le MERI mais sans intégrer l’état de la superstructure du stapes, et on constate qu’il a introduit le geste chirurgical réalisé sur la mastoïde. Ces systèmes ne sont qu’un guide d’évaluation mais en aucun cas ne peuvent nous garantir le résultat de la reconstruction de la chaîne ossiculaire. Nos connaissances concernant les modifications des aspects mécano-acoustiques et biologiques de l’oreille moyenne atteinte par un phénomène inflammatoire chronique restent imparfaites. L’amélioration de ces connaissances permettra sans doute d’améliorer le taux de succès de nos gestes chirurgicaux réalisés au cours d’une reconstruction de la chaine ossiculaire.

CONCLUSION

L’approche thérapeutique de l’otite moyenne chronique reste un problème majeur pour l’otologiste. Quel que soit le traitement envisagé, ce sont toujours les conséquences de l’otite moyenne chronique que nous traitons, jamais la maladie par elle-même.

Le choix du matériau pour la reconstruction de la chaine ossiculaire reste un élément important dans l’ossiculoplastie, néanmoins Les résultats auditifs ne sont pas seulement affectés par la qualité de la prothèse et de la technique réalisée, mais aussi par les conditions de l’oreille moyenne dans lesquelles la prothèse a été placée.

Ces échecs en reconstruction de la chaine ossiculaire sont rapportés :

- Soit à la maladie elle-même (récurrence de l’otite moyenne chronique, granulation au niveau de l’oreille moyenne, perforation de la membrane tympanique, fixation de la platine et cholestéatome).

- Soit aux matériaux utilisés (résorption de l’osselet, ramollissement du cartilage, extrusion de la prothèse).

- Soit au chirurgien (prothèse courte ou longue, migration de la prothèse, latéralisation de la membrane tympanique). Le succès d’une ossiculoplastie est déterminé par la compétence technique avec une bonne approche des cas. Un des aspects de la formation des chirurgiens otologistes réside dans la connaissance des facteurs pronostics pouvant améliorer les résultats audiométriques.

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