Pathologie thyroïdienne différenciée Differentiated thyroid pathology

Résumé :

La néoplasie thyroïdienne différenciée est une pathologie fréquente, avec une incidence en nette progression. Elle est de bon pronostic. son traitement repose sur la chirurgie sur la glande ainsi qu’un currage ganglionnaire médiastino récurrentiel.

Matériel et méthode :

Notre étude inclus 27 patients pris en charge de janvier 2014 à décembre 2016 au service d’ORL et CCF du CHU MUSTAPHA BACHA.

Résultat :

Sur les 27 patients, dont 20 femmes, 14.9% ont déjà été opérés dans cette région et 4.3% avaient déjà été irradiés sur la loge thyroïdienne. Sur les 27 patients, 23 ont été opéré en un seul temps, sans nécessité de reprise. La thyroïdectomie totale est réalisée dans 100% des cas ; associée soit à un curage médiastino - récurrentiel ou jugulo carotidien avec 0% d’examen extemporané.

Conclusion :

La thyroïdectomie totale avec évidement ganglionnaire systématique d’emblée permet un standing immédiat et la MEP rapide du traitement complémentaire par l’iode.

Mots clés : Cancer de la thyroïde, Thyroïdectomie totale, Evidement ganglionnaire, Paralysie récurrentielle.

Summary :

Differentiated thyroid neoplasia is a common pathology, with a clearly increasing incidence. It has a good prognosis. Its treatment is based on surgery on the gland as well as mediastinal lymph node recurrence.

Material and method :

Our study included 27 patients supported from January 2014 to December 2016 at the ENT and CCF department of CHU MUSTAPHA BACHA.

Result :

Of the 27 patients, including 20 women, 14.9% had already been operated in this region and 4.3% had already been irradiated on the thyroid gland. Of the 27 patients, 23 were operated in one time, without the need for revision. Total thyroidectomy is performed in 100% of cases ; associated with either mediastino - recurrent dissection or carotid jugulo with 0% extemporaneous examination.

Conclusion :

Total thyroidectomy with a systematic lymph node dissection allows immediate status and the rapid MEP of complementary treatment with iodine

Keywords :

Thyroid cancer, Total thyroidectomy, Lymph node dissection, Recurrent paralysis.

INTRODUCTION

- La néoplasie thyroïdienne de composante différenciée est une pathologie fréquente d’incidence croissante, réputée de bon pronostic. - Son traitement est chirurgical,sur la glande thyroïde ellemême et sur les ganglions de drainage ; médiastino-récurentiels et jugulo carotidiens, suivi dans la plupart des cas d’un totalisation isotopique.

BUT DE L’ETUDE :

- Rechercher quelssont les arguments en faveur d’une chirurgie en un temps incluant l’évidement ganglionnaire d’emblée, parrapport à une prise en charge en deux temps avec curage secondaire.

MATERIEL ET METHODE :

Description de la population :

- Il s’agit d’une étude rétrospective, uni centrique incluant les patients opérés d’un curage médiastino-récurentiel +/- jugulo carotidien pour cancer de la thyroïde, dans le service d’ORL et CCF du CHU Mustapha, Alger de janvier 2014 à décembre 2016. 1 er groupe : Chirurgie en un seul temps opératoire avec évidement ganglionnaire d’emblée 2ème groupe : Reprise chirurgicale pour curage ganglionnaire secondaire +/- totalisation.

2. Méthode:

Intervention S/AG, chirurgiens ORL. Technique opératoire similaire à touteslesinterventions. Age,sexe, antécédents cervicaux. Résultats des cytoponction préopératoires(malignes,suspectes, bénignes, non concluantes). Type d’intervention. Résultats d’extemporanée. Histologie définitive (envahissement local et ganglionnaire, présence de micro carcinome et type de PEC). Critères secondaire : - Hypoparathyroidie. Paralysie récurentielle ( lésion du nerf laryngé inférieur). Hématome cervical.

RESULTATS :

1. Caractéristique de la population :

La population étudiée comportait 27 patients, dont 20 femmes et 07 hommes avec un âge moyen de 47 ans (16- 77 ans). 80.9% n’avaient aucun antécédent de chirurgie cervicale alors que 14.9% ont déjà été opérés dans cette région. 4.3% avaient déjà été irradiés sur la loge thyroïdienne. La durée d’hospitalisation lors de la chirurgie incluant le curage médiatino récurrentiel était en moyenne de 04 jours.

2. Pertinence de la cytoponction :

Des cytoponctions ont été réalisées en préopératoire pour 100%des patients;10.5%faussement étiquetées bénignes. 71%diagnostiquées malignes ou suspectes et18.4%étaient non contributives.

3. Type de chirurgie :

Sur 27 patients, 23 ont été opéré en un seul temps, sans nécessité de reprise chirurgicale (Influencé par les résultats de cytoponction suspecte ou maligne) : 88.9% sus-pectes de malignité et 11.1% non contributives. La thyroïdectomie totale est réalisée dans 100% des cas ; associée soit à un curage médiastino - récurrentiel ou jugulo carotidien avec 0% d’examen extemporané.

Complications post chirurgicale

Sur 27 interventions en un ou deux temps : 20 n’ont présenté aucune complication (pas d’hypocalcémie, hématome ; PR, lymphorée). Par ailleurs on note : 01 hématome, 02 lymphorhées,06 Paralysiesrécurrentiellesséquéllaires ont été constatéssous nasofibroscopie. (11.1%) avec03 Récupération ad intégrum de la mobilité glottique ont été constatées dans 30%, contre 01 cas de persistance d’une voix bitonale et 02 cas de PR définitive (chirurgie de reprise). Une hypocalcémie post opératoire nécessitant une supplémentation calcique était présente dans 51% des cas, et 70% lors de la chirurgie en deux temps.

DISCUSSION

La néoplasie thyroïdienne de composante différenciée est une pathologie fréquente, avec une incidence qui est en nette progression. C’est le carcinome papillaire qui progresse le plus, avec une incidence multipliée par 05 en 20 ans i(1) .

Cette expansion est du à la modification des classifications histologiques au profit de la forme papillaire en plein progression au détriment de la forme vésiculaire ii(2) , et l’amé lioration des performances du dépistage clinique iii(3) . Le cancer thyroïdien est un cancer de bon pronostic (1) ; avec une survie à 5 ans égale à 93%.

Certains critères échographiques doivent amener à réaliser une cytoponction écho guidée, qui sont : hypoéchogénicité, présence de micro calcification angulaire, contoursirréguliers et anguleux, diamètre antéropostérieursupérieur au diamètre transverse, hypervacularisation centrale au doppler (3) . Le caractère multifocal de l’envahissement tumoral est un évènement fréquent de la néoplasie thyroïdienne iv(3-4) , les étudesretrouvent un taux de multifocalité allant de 23 à 37 % v(4-5) , associé à un niveau élevé de récidive.

En ce qui concerne le geste chirurgical , l’argument en faveur d’une thyroïdectomie totale est la bilatéralité des lésions (l’atteinte des deux lobes estimée à 46.4% dans les thyroïdectomie totale dansl’étude de RICCI vi(6) ). L’ensemble de la communauté scientifique s’accorde à dire qu’une thyroïdectomie totale est indispensable à chaque fois qu’il existe : une multofocalité tumorale, une extension extra thyroïdienne, un envahissement ganglionnaire cervical, une extension métastatique, un antécédent d’irradiation cervicale. La thyroïdectomie totale diminue le risque de récidive en permettant la réalisation d’une irathérapie poste opératoire et facilitant la surveillance viiviii(7-8) .

Les données de la littérature orientent vers la réalisation d’un traitement en un seul temps (si le diagnostique est posé en pré ou per opératoire) : thyroïdectomie totale associé à un curage médiastino récurrentiel bilatéral et jugulo carotidien unilatéral.

Effectuer une chirurgie en deux temps avec intervalle de plusieurs semaines entre les deux interventions ; 05 mois selon l’étude de Mucci et al , pouvant favoriser la dissémination carcinologique ix(9) .

En ce qui concerne l’évidement ganglionnaire (Curage médiastino récurrentiel +/- jugulo carotidien unilatéral ou bilatéral) ; il n’existe pas de consensus quand aux indications d’évidement de principe.

Les arguments en sa faveur : sont la morbidité non négligeable d’une réintervention en cas de récidivex (8,10) . Les arguments en défaveursont la morbidité potentielle du geste chirurgical et curage médiastinal initial, ainsi que l’absence de bénéfice clairement démontré sur le taux de récidive et sur la survie.

En cas de doute diagnostique : on pratique un curage médiatino récurrentiel homolatéral dansle même temps opératoire. L’Étude de Bozec : retrouve un trèsfaible risque d’atteinte de la chaine médiastino récurrentielle. xi(11) . dans l’Étude de monacelli xii : (12) on retrouve un envahissement ganglionnaire médiastino récurrentiel de 42%, avec 52.8 % T > 1cm et 26 % T < 1 cm . Pour les complications postopératoire; concernant les paralysies récurrentielles, le nombre de complications réalisés selon une étude ayant inclus 5670 thyroïdectomies totales pour cause néoplasique entre 1991 et 2009, 9.5% de paralysie recurrentielle ont été déplorés (80.2% unilatérales, 1.3% bilatérales). associé à une décroissance progressive de l’incidence de 5% par an xiii(13) .

L’obésité n’est pas un facteur de risque de lésion récurrentielle dansla chirurgie thyroidienne carcinologique en ce qui concerne l’hypocalcémie : La littérature retrouve un taux d’hypocalcémie post opératoire de 20à 25%, avec un taux d’atteinte définitive de0à 13.8%. 4.3%dansl’étude de Mucci Réalisée exclusivement en cas de reprise chirurgicale (9) .

L’impact pronostique des marqueurs biologiques dans le cancer thyroïdien : on note que la présence d’une thyroidite d’Hashimoto est un facteur protecteur xiv(14) , alors que l’absence de EGFR (epidermal growth factorreceptor) ou mutation du BARF ; représente un facteur péjoratif xvxvi (15-16) .

CONCLUSON :

La thyroïdectomie totale avec évidement ganglionnaire systématique d’emblée permet un standing immédiat et la MEP rapide du traitement complémentaire par l’iode. En cas de doute diagnostique le geste chirurgical doit être complété d’un curage médiastino récurrentiel bilatéral. En cas de nodule unique suspect ; une loboisthmectomie avec CMR unilatéral. Déclaration d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

BIBLIOGRAPHIE :

1. Colonna, M., et al., Descreptive Epidemiology of thyroide cancer in france : incidence, mortality and survival.Ann Endocrinol (Paris), 2010. 71(2) : 95-101.

2. DeLellis R., L.R., Heitz P., Eng C., Tumours of Endocrine Organs. Pathology and genetics, 2004.

3. Roti, E., et al., Thyroid papillary microcarcinoma: a descreptive and meta-analysisstudy. Eur J Endocrinol, 2008. 159(6) : p 659-73.

4. Hay. I.D., et al., Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60 - year period. Surgery, 2008. 144(6) : p.980- 7 ; discussion 987-8.

5. Riss, J.C., et al., Prognostic impact of tumor multifocality in thyroid papillary microcarcinoma based on series of 160 cases. Eur Ann otorhinolaryngol Head Neck Dis, 2012. 129(4) : p.175-8.

6. Ricci,J.A., andA.E.Alfonso, Multifocal micropapillary thyroid cancer: a new indication for total thyroidectomy ? Am Surg, 2012. 78(11) : p.1211-4.

7. Wemeau, J.L., et al., Guidelines of the french society of endocrinology for the management of thyroid nodules. Ann Endocrinol (Paris), 2011.72(4): p. 251-81.

8. Cooper, D.S., et al., Revised American Thyroid Association management guidelinesfor patientswith thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009. 19(11): p.1167-214.

9. Mucci. S., C.C., Miraillié E., Morel O., Rodien P., Hamy A., Oncologic result of completion thyroidectomy and secondary prophylactic lymph node dissection in the ma agement of differentiated thyroid cancer. Thyroid Discorders and Therapy, 2012.1(4).

10. Pinchot, S.N., et al., Accuracy of fine-needle aspiration biopsy for predicting neoplasm or carcinoma in thyroid nodules 4 cm or larger. Arch Surg, 2009. 144(7): p. 649-55.

11. Bozec, A., et al., (Papillary thyroid microcarcinomas: review of 230 cases). Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 2009. 130 (4-5) : p.215-20.

12. Monacelli, M., et al., total thyroidectomy and central lymph node dissection. Experience ofreferral centre for endocrine surgery.GChir, 2014. 35 (5-6): p.117-21.

13. Francis.D. O., et al., Epidemiology of vocal fold paralyses after total thyroidectomy for well differentiated thyroid cancerin a medicar population. Otolaryngol Head Surg, 2014. 150(4), p:548-57.

14. Bozec, A., et al, The thyroid gland: a crossroad in inflammation-induced carcinoma ?An ongoing debatewith newtherapeutic potential. Curr Med Chem, 2010. 17(30): p 3449.

15. Lassalle, S, et al, Clinical impact of the detection of BRAF mutation in thyroid pathology : potential usefulness as diagnostic, prognostic and theragnostic application. Curr Med Chem, 2010.17(17),p : 1839-50.

16. Lim. DJ., et al, Clinical, histopathological, and molecular characteristics of papillary thyroid microcarcinoma. Thyroid, 2007.17(9) : 883- 8.