Clinique de la paralysie récurrentielle post thyroïdectomie

RESUME

 La paralysie récurretielle reste, avec l’hypo-parathyroidie, la complication la plusredoubtable de la chirurgie thyroidienne touchant jusqu’à 05% des patients(1, 2) . Elle peut être uni ou bilatérale, engaeant le pronoctic fonctionnel ou vital. La standardisation des techniques chirurgicales a permis de réduire l’incidence de cette complication. Le but de ce travail est de rappeler les modalités diagnostiques et thérapeutiques de cette complication.

SUMMARY

Recurrent paralysisremains,with hypo-parathyroidism, the most redoubtable complication of thyroid surgery affecting up to 5% of patients(1, 2) . It can be unilateral or bilateral, leading to functional or vital prognostic. Standardization ofsurgical techniques has reduced the incidence of this complication. The purpose of this work isto recall the diagnostic and therapeutic modalities of this complication..

I- INTRODUCTION

La paralysie est la complication la plus redoutée de la chirurgie thyroïdienne : - Bilatérale, elle peut engager le pronostic vital en l’absence d’une prise en charge urgente. - Unilatérale elle peut engendrer une dysphonie avec risque d’handicap socioprofessionnel.

II- CLINIQUE :

1- Paralysie récurrentielle :

1-1 Dysphonie :

Maitre symptôme ; elle va de l’enrouement à la voix cassée, l’émission de sons aigues est difficile, il peut y avoir un changement du timbre avec voix bitonale. La dysphonie peut manquer et la paralysie ne sera découverte qu’à la laryngoscopie (3-4) .

1-2 troubles de la déglutition :

Absents en règle, leur présence implique une atteinte du nerf laryngé supérieur (5) .

1-3 Nasofibroscopie :

Met en évidence la paralysie récurrentielle, la corde vocale est complètement immobile lors de la respiration et lors des tentatives d’émission vocale, en position médiane ou paramédiane, sont en une position intermédiaire. - La position latérale en abduction complète est exceptionnelle. - On peut noter des petits… de la pointe de l’aryténoïde liés à la contraction du muscle inter aryténoïdien. L’atrophie neurogène (6-7) entraîne un bascule de l’aryténoïde en antérieur, elle s’amincit etse raccourcit,s’abaisse etson bord devient concave. - La corde vocale saine dépasse la ligne médiane pour compenser la fente d’air, elle affronte la corde vocale paralysée lorsque celle-ci est en position paramédiane. - Lorsque la paralysie est en position paramédiane la fente d’air est minime et le trouble de la voix sera compensé par la corde vocale controlatérale,maissi la paralysie de la corde est en abduction, les troublessont importants du a la béance de la fente glottique (6-7) .

2- Paralysie bilatérale :

Dramatique car elle engage le pronostic fonctionnel et le pronostic vital.

2-1 Paralysie en fermeture ou en adduction :

La dyspnée est l’élément majeur(8-3-9-6-10-4) ils'agit d’une bradypnée inspiratoire avec tirage sussternal etsus claviculaire, cornage et turgescence des veinesjugulaire, elle peut entrainer un état d’asphixie si la situation dure avec cyanose et trouble psychique, la trachéotomie s’impose. La conservation ou non de la voix et la laryngoscopie indirecte permettent de distinguer deux tableaux clinique :

a- Syndrome de Gerhardt = paralysie des dilatateur de la glotte:

- La conservation de la voix presque normale contraste avec la bradypnée inspiratoire qui nécessite de nombreux …respiratoire pour la phonation.

- La laryngoscopie indirecte prudente, car risque de spasme laryngé, montre des cordes vocales d’aspect normal en position paramédiane.

La respiration se fait par une fente glottique de 2 à 3 mm elles ne s’écartent pas en inspiration profonde passive mais elless’affrontent parfaitement lors de la phonation. L’évolution se faitselon un mode paroxystique avec dyspnée permanente et crise de suffocation faisant craindre un risque vital.

b- Syndrome de Riegel (6) = paralysie globale : La bradypnée inspiratoire s’associe a la dysphonie c’est une paralysie motrice complète en mouvement d’adduction et d’abduction. La laryngoscopie indirecte dangereuse en raison d’un spasme montre des cordes vocales en position paramédiane, voire médiane complètement immobiles en phonation lors de la respiration. - Le moindre effort entraîne une décompensation respiratoire, l’évolution est le plussouvent défavorable.

2-2 Syndrome de Ziemsen(6) = paralysie en ouverture ou en abduction :

L’atrophie est totale avec troublesrespiratoires dut à desfausses routes. La laryngoscopie indirecte confirme l’ouverture permanente de la glotte par abduction des cordes vocales, la fente glottique n’est pas modifiée par les mouvementsrespiratoire ni phonatoire. - Le danger principal est lié à la béance glottique et l’inefficacité du reflexe tussigène. La broncho-pneumopathie de déglutition interdit une alimentation per-os et nécessite une gastrostomie et ultérieurement une exclusion laryngée. L’évolution peut être fatale du faite des complications pulmonaires.

III DIAGNOSTIQUE DIFFERENTIEL :

On distingue la paralysie récurrentielle post thyroïdectomie des traumatismesliés à l’intubation, notamment la luxation crico-aryténoïdienne et arthrite cricoarytenoïdienne (11) l’incidence deslésionsrécurrentiellessecondaires à l’intubation varie entre 6% à 70% toutes chirurgies confondues(12-11)

IV PARACLINIQUE :

Les examens complémentaires à visée diagnostic sont complexes et pas de pratique courante.

1- Stroboscopie :

examen clé de pathologie intra cordale, permet le suivi des paralysiesrecurrentielleslorsque la corde vocale paralysée sontsuffisamment proche de la ligne (8, 17,13, 14) . A- Principe : examiner un larynx à l’arret et dans des différentes étapes de son cycle vibratoire. B- résultat: la vibration laryngée apparait symétrique plus lente du coté paralysé en cas d’atteinte récurrentielle controlatérale

2- Electromyographie laryngé :

Rarement utilisée, c’est l’examen complémentaire le plus contri- butif pour le diagnostic étiologique(15) elle affirme l’origine neu-rogène de l’immobilité laryngée faisant distinction entre une paralysie laryngée et une arthrite crico-aryténoïdienne. -Intérêt pronostique dansla surveillance détectant précocement lessignes de réinervations.

3- Analyse informative de la voix :

- Intérêt médico-légal non négligeable (12)

- Les programmesinformatiques permettent l’analyse graphique etstatistique.

4- Epreuves fonctionnelles respiratoires :

Dansles atteintes bilatéralesl’EFR permet de quantifierle degré d’obstruction glottique. - Utiles dans la surveillance et l’évaluation de l’efficacité des gestes chirurgicaux(8) .

5- Fibroscopie de la déglutition :

L’examen le plussimple et le plusfiable pour affirmerla présence de troubles de déglutition. Comparaison entre la paralysie recurentielle et les autre causes d’immobilitéslaryngées(8-3-9-6-16-4) .

V- BIBLIOGRAPHIE

: 1- TRESALLET C. (1) ; CHIGOT J.-P. (1) ; MENEGAUX F. Comment prévenir la morbidité recurrentielle en chirurgie thyroidienne Annales de chirurgie 2006, vol. 131, n2, pp. 149-153 [5 page(s) (article)] (21 ref.) Br J Surg. 1994 Nov ; 81(11) : 1555-6

2- LAZRAK Salma LAPARALYSIE RECURRENTIELLEAPRES CHIRURGIE THYROIDIENNE A PROPOS DE (81 CAS) FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE FES Thèse N ° 068/17.

3- Caudhary IA, Samiullah, Masjrooh MA, Mallhi AA. Recurrent laryngeal nerve injury : an experience with 310 thyroidectomies. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2007 Jul-Sep : 19(3) : 46-50.

4- Zakaria HM ; AL Awad NA, AI Kreedes AS,AI-Mulhim AM,AI Sharway,SayyahAARecurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery Oman Med J. 2011 Jan 26(1) : 34-8, doi : 10.5001/omj. 2011. 09.

5-Acun Z, SihanA,Ulukent SC, Comeert M,Ucan B, Cakmak GK, CesurA. Arandomized prospective study of complications between generalsurgery attending surgeonsin near-total thyroidectomies. Surg today. 2004 ; 34(12) : 997-1001.

6- Remacie. M Paralysies laryngées EMC otorhinolaryngologie Volume 35, Issue 3, Page1-20

7- TRESALLET C. (1); CHIGOT J.-P.(1); MENEGAUX F. Comment prévenir la morbidité récurrentielle en chirurgiethyroidienne. Annales de chirurgie 2006, vol. 131, n2, pp.149-153

8- Baujat B, Delbove H, Fugain C, de Corblere S, Chabolie F Immobilité laryngée post-thyroidectomie. Annales de chirurgie Volume 126, Issue 2, March 2001, Pages104-110.

9- Flynn MB, Lyons KJ, Tarer JW, Ragsdale TL Localcomplications after surgical resection for thyroid carcinoma. Am J Surg 1994 Nov. 168(5) 404-7.

10- Schulte KM, Roher HD. Complication in the Surgery of Benign Thyroid Disease Acta chirurgicaAustriacaVolu, e 33, Issue 4, pages164-172, September,2001

11- CarditelloA. Thyréopathies nodulaires: lesresultats de 1300 interventions Journal de chirurgie 1990. vol : 127. No6-7, pp.330(11ref).

12- BEAHRS OH,VANDERTOLLDJ.COMPLICATION OF SECONDARY THYROIDECTOMY. SURGGYNECOL OBSTET. 1963 NOV; 117 : 535-9.

13- Fleischer S, Hess M The significance of videostroboscopy in laryngogical practice HNO, 2006 Aug : 54(8) : 628-34

14-Harries ML, Morrison M The role of stroboscopy in the management of a patient whith a unilateral vocal fold paralysis J Laryngol Otol. 1996 Feb : 110(2) : 141-3

15- Frachet. B Pratique phoniatrique en ORL.

16- Sinagra DL, Monntesinos MR, Tacchi VA, Moreno JC, Fako JE, Mezzadri DL, Curutchet HP. Voice changes after thyroidectomy whitout recurrent laryngeal nerve injury J Am Coll Surg. 2004 Oct ; 199(4):556-60

17-HK. Eltzschig, MD ; Matthew Posner, MD; francis D.Moore, MD TheUse ofreadilyAvailable Equipment in a Simple Methode forIntraoperative Recurrent laryngeal Nerve FunctionDuring Thyroid Surgery Initial Experience With 300 cases. ARCH SURG. 2002 ; 137(4) : 452-457 DOI : 10.1001/ARCH SURG. 137.4.452.