LES TUMEURS DES GLANDES SALIVAIRES : ASPECTS HISTOPATHOLOGIQUES SELON LA CLASSIFICATION DE L’OMS 2017

1. INTRODUCTION

L’incidence des tumeurs des glandes salivaires est faible, inférieure à 1/100 000, sans disparité géographique notable. Ces tumeurs représentent un peu moins de 5 % des tumeurs de la tête et du cou. On décrit deux types de glandes salivaires :

Les glandes principales : parotides (traversées par le nerf facial), sub-linguales et sous mandibulaires (classique sous-maxillaires) Les glandes accessoires : lèvre, joue, au niveau notamment du palais, du plancher buccal, de la base de la langue, des trigones rétromolaires, des régions périamygdaliennes, des parois pharyngées, du larynx et des sinus de la face.

La glande parotide est le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires principales (GSP), le palais le site le plus fréquent des tumeurs des glandes salivaires accessoires (GSA). La pathologie tumorale des glandes salivaires se caractérise par sa très grande richesse morphologique. En effet, la dernière classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), établie en 2017, reconnaît 21 types différents de tumeurs épithéliales malignes et 11 types de tumeurs épithéliales bénignes.

2. EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE

L’examen anatomo-pathologique du prélèvement a pour objectif d’affirmer le diagnostic de néoplasie maligne, de préciser son type histologique et si possible son grade. Il est recommandé d’inclure les pièces opératoires en totalité.

En cas de curage ganglionnaire, il convient de préciser le nombre total de ganglions, la taille et le site exact des ganglions métastatiques et la présence ou non de rupture capsulaire et d’emboles lymphatiques.

2.1 Examen extemporané

L’examen histopathologique extemporané peropératoire reste un standard pour préciser le diagnostic de malignité ou de bénignité et pour adopter le geste opératoire thérapeutique (chirurgie élargie ou non).

2.2 Biopsie chirurgicale

Une biopsie chirurgicale parotidienne sans exérèse de la tumeur est un geste exceptionnel, acceptable uniquement dans le cas de tumeurs volumineuses et inextirpables. Mais une biopsie-exérèse à visée diagnostique est envisageable dans les tumeurs développées dans les glandes salivaires accessoires.

2.3 Ponction cytologique

La ponction cytologique à l’aiguille fine (Fine Needle Aspiration ou FNA) est une option pour l’établissement du diagnostic préopératoire et de la stratégie thérapeutique. Elle permet souvent d’apporter un diagnostic rapide et fiable pour un cytopathologiste entraîné. Elle permet également d’identifier et trier les lésions pour lesquelles il existe une prise en charge clinique et thérapeutique précise. Malgré ses limites diagnostiques, la cytoponction à l’aiguille fine est la procédure la plus efficace et la moins invasive pour accomplir cette tâche. En cas de diagnostic de malignité, elle permet de prévenir le patient d’une possible nécessité de sacrifier le nerf facial et/ou de réaliser un curage ganglionnaire dans le même temps opératoire.

3. CLASSIFICATIONS

1. Avancées dans la classification des tumeurs des glandes salivaires :

La classification actuelle des tumeurs des glandes salivaires éditée en 2017 constitue la principale référence de toutes les tumeurs des glandes salivaires qui peuvent survenir le long de la tête et du cou. Dans sa 4ème édition la classification de l’OMS de ces tumeurs a simplifié la terminologie, a permis de regrouper des entités rares et d’accorder une attention particulière à certaines lésions telles que l’adénose sclérosante polykystique, qui est une lésion rare, souvent bien délimitée mais non encapsulée. Ressemble aux lésions mammaires d’adénose sclérosante ou de mastose fibro-kystique, s’observe vers 40 ans (9-84), 70% dans la parotide. Lésion nodulaire, circonscrite, non encapsulée. Sur le plan histologique existe une prolifération de canaux bordés par des cellules vacuolisées, granuleuses, ou apocrines avec une double assise conservée. Afin de permettre une flexibilité dans le grading et une inscription des patients dans des essais cliniques, le terme

de « bas grade » a été supprimé à travers les entités. Concernant le Carcinome ex-adénome pléomorphe : adénome pléomorphe avec zones transformées, tumorales. Les Signes d’agressivité retenus sont : L’infiltration de la capsule, du parenchyme glandulaire, de la graisse périglandulaire ou engainements périnerveux en plus des critères cytologiques.

La principale modification dans cette édition est de regrouper les sous-types de rares carcinomes qui partagent des caractéristiques cliniques et anatomo-pathologiques sous la rubrique «adénocarcinomes NOS (sans autre spécificité) » incluant le Cystadénocarcinome, l’adénocarcinome mucineux, et l’adénocarcinome intestinal. De même les sous types du papillome ductal (intraductal et l’inversé) sont discutés ensemble. Compte tenu de la multitude d’entités existantes et du remarquable chevauchement des aspects cellulaires et phénotypiques à l’intérieur et entre les carcinomes des glandes salivaires peu documentés, de nouveaux phénotypes sont considérés.

Cette approche a conduit à inclure le carcinome sécrétoire comme la seule nouvelle entité dans cette édition. Récemment décrit, qui s’apparente sur le plan morphologique et génétique aux carcinome sécrétoires, le plus souvent classés en carcinomes à cellules acineuses pauvres en grains de zymogènes ou en carcinome mucoépidermoïde, soit en carcinome SAI et qui présente une Translocation chromosomique équilibrée récurrente : t(12 ; 15)(q13; q25) : Gène de fusion ETV6-NTRK3 , FISH or PCR.

En Immunohistochimie : cette tumeur exprime : CK19+, DOG1-, SOX10+, STAT5-, MUC4-, PS100+, Mammaglobine+, P63-. Il s’agit d’un Carcinome de bas grade, avec de rares métastases.

Un autre chapitre dans cette 4ème édition est réservé aux carcinomes peu différenciés (à petites et à grandes cellules) a été renommé carcinome peu différencié Neuroendocrine et non neuro-endocrine.

Enfin, Sialoblastome et paragangliomes ont été reclassés indéterminés pour la malignité et codés en conséquence. Au sein des tumeurs non épithéliales, ce sont les lymphomes type MALT («mucosa-associated lymphoid tissue») qui sont fréquents au niveau des glandes salivaires et peuvent restés longtemps indolents. La classification OMS 2017 reconnaît les entités suivantes :

I. TUMEURS ÉPITHÉLIALES MALIGNES : (30%)

1. Carcinome muco-épidermoïde :

2. Carcinome adénoïde kystique :

3. Carcinome à cellules acineuses :

4. Adénocarcinome polymorphe

5. Carcinome à cellules claires

5. Adénocarcinome à cellules basales

6. Carcinome intra ductal

7. Adénocarcinome NOS : sans autre indication

8. Ca rcinome salivaire canalaire

10. Carcinome myoépithélial

11. Carcinome épithélial-myoépithélial

12. Carcinome ex adénome pléomorphe

13. Carcinome sécrétoire

14. Adénocarcinome sébacé

15. Carcinosarcome

16. Carcinome peu différencié :

- Carcinome indifférencié

- Carcinome neuroendocrine à grandes cellules

- Carcinome neuroendocrine à petites cellules

17. Carcinome lymphoépithélial

18. Carcinome épidermoïde

19. Carcinome oncocytaire

20. Tumeur à potentiel de malignité incertain

21. Sialoblastome

II. TUMEURS BÉNIGNES : 70 %

1. Adénome pléomorphe (50 %)

2. Myoépithéliome (1,5 %)

3. Adénome à cellules basales (2 %)

4. Tumeur de Warthin (10 %)

5. Oncocytome

6. lymphadénome

7. Cystadénome

8. Sialadénome papillifère

9. Papillome ductal

10. Adénome sébacé

11. Adénome canaliculaire et autres adénomes ductaux.

III. LES TUMEURS BÉNIGNES DES PARTIES MOLLES :

1. Hémangiome

2. Lipome/Sialolipome

3. Fasciite nodulaire

IV. TUMEURS HÉMOLYMPHOIDES :

Lymphomes extra-ganglionnaires de la zone marginale type MALT 2.

Classification TNM 2016 (8ème édition)

T- Tumeur primitive

TX Renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive

T0 Pas de signe clinique de tumeur primitive

T1 : Tumeur = 2 cm dans sa plus grande dimension sans extension extra-parenchymateuse

T2 : Tumeur >2 cm et = 4 cm dans sa plus grande dimension sans extension extraparenchymateuse

T3 : Tumeur >4 cm et/ou tumeur avec extension extra-parenchymateuse*

T4

T4a : tumeur envahissant la peau, la mandibule, le canal auditif et/ou le nerf facial

T4b : tumeur envahissant la base du crâne et/ou les apophyses ptérygoïdes, et/ou englobant l’artère carotide

N - Ganglions régionaux

NX Renseignements insuffisants pour classer l’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

N0 Pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux

N1 : Métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral ≤ 3 cm dans sa plus grande dimension

N2 Métastases telles que :

N2a : métastase dans un seul ganglion lymphatique homolatéral >3 cm mais ≤ 6 cm N2b : plusieurs ganglions métastatiques homolatérales multiples toutes ≤ 6 cm sans rupture capsulaire

N2c : métastases ganglionnaires bilatérales ou controlatérales tous ≤ 6 cm, sans rupture capsulaire

N3a : Métastase dans un ganglion lymphatique > 6 cm dans sa plus grande dimension, sans rupture capsulaire

N3b : un ou plusieurs ganglions métastatiques > 3 cm dans leur plus grande dimension avec rupture capsulaire ou plusieurs ganglions métastatiques homolatéraux ou controlatéraux avec rupture capsulaire.

M- Métastases à distance

M0 Pas de métastase à distance

M1 Présence de métastase(s) à distance

4. CONCLUSION

Dans cette classification il existe de nombreux remaniements des terminologies, avec L’identification de nouvelles entités, il n’existe pas un marqueur spécifique d’une tumeur mais une conjonction d’arguments. Elle a également mis l’accent sur l’importance de modifications moléculaires comme les translocations spécifiques rencontrées dans certains carcinomes qui pourront aboutir à de nouvelles thérapies ciblées.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

[1] A. EL-Naggar, J. Chan, J. Grandis et al. WHO classification of head and neck tumors, 4th edition, Lyon IARC 2017.

[2] Skalova et al. Mammary Analogue Secretory Carcinoma of Salivary Glands. Am J Surg Pathol 2010 ; 34 : 599-608.

[3] Dogan, et al. Mammary analogue secretory carcinoma of the thyroid gland : A primary thyroid adenocarcinoma harboring ETV6-NTRK3 fusion. Modern Pathol 2016 ; 29 : 985-995

[4] Leon Barnes, John W. Eveson, Peter Reichart, David Sidransky : WHO Classification of Tumours Pathology & Genetics Head and Neck. 2005

[5] E. Uro-Coste et al. Tumeurs des glandes salivaires. État des lieux en 2009. Annales de Pathologie, 274-285, 29 ; 4, 2009.

[6] C. Badoual. Les glandes salivaires : le point sur les nouveautés en cytopathologie et pathologie Implication de la nouvelle classification OMS dans la prise en charge des lésions glandes salivaires. Carrefour pathologie 2018.